Просмотров: 56
Рейтинг:
Методы хирургического лечения ИБС
Комментариев: нет

Методы хирургического лечения ИБС

Хирургическое лечение ИБС
загрузка...

Сердце — мощный орган-насос, ответственный за доставку крови ко всем жизненно важным органам через сложную сеть артерий и вен. Поэтому важно, чтобы ваше сердце, вены и артерии оставались в хорошем состоянии. Артерии имеют разные названия, в зависимости от того, какую часть тела они питают.

Артерии, которые питающие сердце, называются коронарными. Когда эти артерии повреждаются, результатом становится заболевание коронарной артерии.

Расположение артерий
Расположение артерий

Описание недуга

загрузка...

Болезнь коронарной артерии является результатом сужения сосудов из-за жировых отложений на внутренней стенке. Это сужение уменьшает кровоток и увеличивает шансы образования сгустка, который, блокируя артерию, может вызвать сердечный приступ.

По мере сужения коронарных артерий пациенты часто испытывают сжимающую боль в центре груди, известную как стенокардия. Эта боль может иррадиировать в левое плечо или руку, шею и челюсть. Боль может возникать во время физической активности, в случае стресса или физических нагрузок, особенно в холодное время года.

Ишемическая болезнь сердца в различных ситуациях требует того или иного подхода. Операция при таком состоянии может быть показана инвазивная и малоинвазивная.

Каковы причины?

Некоторые факторы связаны с развитием ишемической болезни сердца. Эти факторы делятся на две категории, основанные на их обратимости (изменяемые и неизменяемые).

Факторы, которые вы можете изменить:

  • табакокурение;
  • гипертония (высокое кровяное давление);
  • холестеринемия (высокий уровень холестерина);
  • отсутствие физических упражнений;
  • стресс;
  • диабет;
  • избыточный вес или ожирение;
  • чрезмерное употребление алкоголя.
Пьянство
Пьянство

Неизменяемые факторы:

  • семейная история ишемической болезни сердца;
  • пол;
  • возраст.

Среди факторов риска, которые вы можете контролировать, три наиболее важных: увеличенный уровень холестерина, высокое кровяное давление и курение.

Вычислите свой риск

Ваш врач может рассказать вам об определенных условиях или образе жизни, которые повышают риск сердечных заболеваний. Эти условия называются «факторами риска». Чем больше факторов риска у вас есть, тем больше вероятность сердечного приступа. Связь высокого уровня холестерина с двумя дополнительными факторами риска является серьезной. Состояние высокого уровня холестерина у человека, у которого уже есть ишемическая болезнь сердца, представляется еще более серьезным моментом. Если у вас есть какой нибудь из любых представленных факторов или только увеличенный уровень холестерина, вы должны поговорить со своим врачом как можно скорее.

загрузка...

Коронарный сосуды имеют ответвления справа и слева, каждая из которых затем делится на ряд ветвей. Они являются артериями, ответственными за кровь, питающую сердце. Они со временем могут пострадать от таких факторов риска, как плохой образ жизни — курение, питание, богатое жирами или знакомство с последствием образования атеросклеротических бляшек, приводящих к стенозу просвета таким образом предотвращая нормальный кровоток.

Показания к хирургическому лечению при ИБС выявляются, в соответствии с симптоматикой, данными обследований. Наибольший риск заключается в том, что этот стеноз препятствует прохождению крови в целом, что приводит к острому инфаркту, но сегодня ранний диагноз способен настраивать путь, который может быть терапевтическим или хирургическим, а в случае вмешательства доступные методы делают доступными сегодня минимально инвазивные вмешательства, очень короткие сроки восстановления и хороший прогноз.

Шунтирование коронарной артерии является одной из лучших хирургических процедур во всем мире. Несмотря на чрезвычайный прогресс чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), то есть коронарную ангиопластику и имплантацию стента (особенно при остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда), коронарная хирургия остается краеугольным камнем в при ИБС.

Виды шунтирования
Виды шунтирования

Показания и выбор наиболее подходящей процедуры для отдельного пациента обсуждаются в междисциплинарной группе, в которую входят кардиологи, интервенционные кардиологи и кардиохирурги. Такая оценка может проводиться во время обследования коронарной ангиографии, если это необходимо, путем созыва консилиума кардиохирургов.

Хотя все операции шунтирования при ИБС имеют одинаковые показания, хирургическое планирование и принятие решений очень персонализированы и адаптированы к потребностям каждого отдельного пациента. Существует много конкретных факторов, которые учитываются:

  • возраст;
  • пол;
  • текущий статус здоровья;
  • точная анатомия коронарных артерий;
  • тип поражений.

Доступны различные типы хирургических вмешательств. Это может быть создание обходного пути, стентирование при ишемическом инсульте.

В общем, использование как можно большего количества артериальных трансплантатов сильно благоприятствует (артерии молочной железы, радиальные артерии). Процент использования более чем одного артериального трансплантата в отдельных странах выше, чем в среднем по Европе. Однако анатомические особенности и медицинские соображения могут привести к выбору использования венозных трансплантатов в дополнение к левой молочной артерии.

Этими состояниями могут быть, например, наличие некритических, но значительных стенозов в ветвях вторичных коронарных артерий или плохо контролируемый сахарный диабет, ожирение или периферическая артериальная болезнь. У большинства пациентов коронарная хирургия проводится через продольное отверстие грудины, чтобы получить доступ к сердцу (срединная стернотомия).

Обычно эти операции выполняются с использованием ИВЛ (аппарат искусственной вентиляции легких). У отдельных пациентов хирургию можно, наконец, выполнить с помощью минимально инвазивного метода, то есть через небольшой разрез, сделанный на левой стороне грудной клетки (мини-торакотомия слева ) без использования оборудования ИВЛ.

Аппарат ИВЛ
Аппарат ИВЛ

Среди наиболее важных аспектов хирургического планирования — профилактика осложнений во время и после коронарной хирургии, таких как неврологические побочные эффекты, острая обходная окклюзия и хирургические раневые инфекции.

Чтобы уменьшить или предотвратить неврологические неблагоприятные эффекты (инсульты), существует несколько хирургических методов. Среди них тщательная оценка аортального дерева, с которой связаны обходы, посредством эхокардиографического мониторинга сосуда во время операции, использование составных артериальных трансплантатов, чтобы избежать необходимости манипулировать с аортой.

Во время вмешательства все трансплантаты тщательно оцениваются путем измерения в реальном времени потока крови и при необходимости пересматриваются. Эта стратегия позволяет своевременно противодействовать неблагоприятным ситуациям, которые могут привести к неисправности или даже к острой обходной окклюзии.

Инфекции ран — это осложнение после коронарного вмешательства. Конкретным фактором, повышающим шансы инфицирования стернальной раны, является снижение кровоснабжения грудной кости, которое возникает, когда одна или обе из артерий груди используются в качестве материала для формирования обхода. Чтобы предотвратить и уменьшить эти осложнения, ведутся активные профилактические и контрольные программы. В этой перспективе специалисты просят пациентов помочь им в общих усилиях после рекомендованных мер по их госпитализации.

Необходимо принять ряд мер для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями — принимать специальные лекарства. Измените источник питания. Важна практика физической активности.

Когда этого недостаточно, врач может рекомендовать имплантацию стента или метод обходной хирургии.

Основные хирургические методы лечения ИБС направлены на восстановление просвета артерий, другими словами, реваскуляризацию суженого пространства. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца может понадобиться на более поздних стадиях развития недуга.

Врач-кардиолог
Врач-кардиолог

Ваш врач определит, какое лечение лучше всего на основании клинической картины, местоположения и серьезности препятствий, и оценивает будущие риски. При ишемии головного мозга и геморрагическом инсульте могут требоваться различные типы вмешательств.

Читайте также:  Лечение ИБС медикаментозными и народными методами

Фармакологическая терапия

Если на ранней стадии выявляется атеросклероз, врач назначит препараты, такие как: нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ацетилсалициловая кислота и гипохолестеринозаместители (статины). Эти агенты уменьшают прогрессирование заболевания или облегчают его симптомы.

Пошаговое вмешательство

Аорто-коронарный шунт — общая сердечная процедура. Хирург удаляет участок здорового кровеносного сосуда с ноги, груди или руки. Затем сосуд соединяется с коронарной артерией прямо вверх от точки, подверженной обструкции. Это создает альтернативный путь через кровь, которая может течь, избегая (обходя) закупоренную часть артерии и достигая сердца.

Процедура обхода выполняется при общей анестезии, и пациент остается без сознания во время процедуры. Двумя различными хирургическими обходными процедурами для заболевания коронарной артерии являются: проведение малоинвазивной сердечной хирургии и открытая операция на сердце.

Есть такое вмешательство, которое выполняется, когда сердце бьется. Процедура часто требует специальных инструментов, которые позволяют хирургу работать на сердце по мере его сокращения.

Большинство операций шунтирования коронарной артерии выполняется посредством надреза в грудной клетке, когда сердце останавливают, и оборудование для поддержания дыхания и биения сердца отвечает за обеспечение циркуляции крови в сердечно-сосудистой системе.

Эта процедура является традиционной процедурой обхода.

Минимально инвазивные процедуры

Для некоторых пациентов альтернативой аорто-коронарному шунтированию является минимально инвазивная аорто-коронарная хирургия.

Коронарная баллонная ангиопластика, имплантация стента и минимально инвазивная аорто-коронарная шунтирующая хирургия — это три минимально инвазивных варианта лечения коронарной артерии.

Баллонная ангиопластика коронарных артерий
Баллонная ангиопластика коронарных артерий

Баллонная ангиопластика также называется чрескожным коронарным вмешательством (т.е. осуществляется через кожу). Здесь используется баллон, чтобы расширить внутренний просвет артерии и позволить кровотоку двигаться с нормальной или почти нормальной скоростью.

Стентирование. Для этой процедуры устройство, называемое стентом, используется для восстановления кровотока в коронарной артерии. Стент представляет собой расширяемую трубку с металлической сеткой, выполненную из стали или сплава кобальта. Как и при ангиопластике, стент, установленный на баллоне, расширяется в артерии для сжатия бляшки и восстановления кровотока.

Минимально инвазивный аорто-коронарный обход — описанная выше процедура. Она может быть выполнена путем небольшого межреберного разреза, а не срединной стернотомии.

В некоторых случаях стенты и воздушные шары используются вместе: процедура в этом случае называется терапией баллон-стентом.

Варианты лечения заболеваний коронарной артерии

Ответ на одинаковое лечение может варьироваться от пациента к пациенту. Всегда консультируйтесь с врачом о любой информации, связанной с диагностикой и лечением, и тщательно следуйте его инструкциям.

На ранних стадиях фармакологическое лечение в сочетании с изменениями образа жизни и здоровой диетой может облегчить симптомы и замедлить развитие заболевания коронарной артерии. Если заболевание уже находится на продвинутой стадии, пораженные коронарные артерии должны быть механически расширены. Кардиолог будет рекомендовать комбинацию различных вариантов лечения на основе симптомов и будущих рисков для пациента в связи с клиническими состояниями и сопутствующими нарушениями. Эти варианты включают:

  • изменения в медикаментозной терапии;
  • образе жизни;
  • минимально инвазивное лечение;
  • чрескожное коронарное вмешательство;
  • баллонная ангиопластика;
  • стентирование;
  • операция с коронарным шунтированием.

Чрескожное коронарное вмешательство

Чрескожное коронарное вмешательство выполняется через тонкую и гибкую трубку, называемую катетером.

Чрескожное коронарное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство

Кардиолог часто обращается к сосудистой системе через бедренную артерию в паху или через другие артерии в руке. Для доступа к артерии необходим только небольшой разрез кожи. Во многих случаях метод является полезной альтернативой обходной хирургии, потому что она требует только местной анестезии и небольшого разреза вместо крупной хирургической раны. Поскольку минимально инвазивное лечение имеет меньшие риски, и пациенты обычно находятся в лучшем общем состоянии после процедуры, пребывание в больнице намного короче, чем после операции шунтирования.

Баллонная ангиопластика

Такая операция выполняется с помощью специального катетера с баллоном на конце. Кардиолог направляет баллонный катетер в суженный просвет коронарных артерий. Затем баллон надувают постепенно. Во время расширения, баллон выталкивает отложения, которые препятствуют кровотоку, и при этом расширяет пораженную коронарную артерию. После сдувания баллона катетер извлекают из тела. Кровь теперь может течь беспрепятственно через коронарную артерию и обеспечить кислородом сердечную мышцу.

Стентирование

Стентирование используется для предотвращения повторного сужения коронарной артерии. Стент представляет собой небольшую трубку с сетчатой структурой и может быть изготовлен из разных материалов. Кардиолог перемещает стент (обжатый и помещенный в колбу) на место поражения в коронарной артерии через баллонный катетер.

В целевом положении баллон надувается, расширяя таким образом стент, который фиксируется на месте и образует каркас для стенки сосуда. После этого баллон сдувается и удаляется, а стент остается в теле, оставляя коронарную артерию открытой и позволяя крови свободно течь. Существуют также стенты, которые высвобождают лекарство после имплантации, чтобы предотвратить воспаление.

Операция стенирования
Операция стенирования
загрузка...

Есть инновационные стенты из таких материалов, как полимеры или магниевые сплавы, которые растворяются медленно в течение максимального периода в два года. После этого периода коронарная артерия заживает и остается открытой без каких-либо строительных лесов. Кровоток восстанавливает свои естественные функции и способен лучше адаптироваться к давлению. Кроме того, любые необходимые вмешательства в будущем не будут препятствовать установленному объекту.

Хирургия с байпасом

Если минимально инвазивное вмешательство невозможно, пациент должен будет пройти операцию на открытом сердце под общей анестезией. Эта процедура называется шунтирующей хирургией или шунтированием коронарной артерии. С помощью этого метода закупоренная часть коронарной артерии обходится.

После этого перемещаются в сегмент здорового сосуда из другой части тела пациента и берут оттуда фрагмент. Таким образом, кровь может течь вокруг блокированной области. Эта операция может быть выполнена, когда сердце бьется или в то время как сердце остановлено, а специальный аппарат обеспечивает кровообращение.

В коронарных артериях, которые питают мышцы нашего сердца диаметр варьируется от 1 до 3 мм. Когда поток крови, которая транспортируется в органы и ткани, прерывается, сердце перестает нормально работать.

Курение, гипертония, диабет, холестерин и высокие триглицериды, уже являющиеся основными факторами риска для всех сердечно-сосудистых заболеваний, вместе с воспалительными явлениями могут повредить стенки коронарных сосудов, создавая бляшки, которые препятствуют кровообращению.

Кардиохирургия показала значительный прогресс за последние 25 лет и ишемическая реконструкцией является одной из самых удивительных техник. Сегодня можно очистить коронарные артерии и восстановить их полную функциональность, не вставляя посторонние материалы в сердце пациента. Преимуществ этого типа хирургии много: стенокардия исчезает, и больше нет ощущения боли или сдавления в груди. Желудочковая функция улучшается, и болезнь не прогрессирует.

Более естественный результат возможен

Точность, скорость и опыт являются важными критериями для кардиохирургов. Каждая реконструкция коронарных артерий позволяет сделать результат максимально естественным.

Здоровая и атеросклеротическая артерия
Здоровая и атеросклеротическая артерия

Коронарные артерии реконструируются с использованием собственных артерий пациента, восстанавливают физиологическую функцию и анатомию и позволяют формировать новые периферические артерии, которые будут питать более глубокие ткани стен сердца. Реконструктивная коронарная хирургия часто имеет дело с пациентами, уже перенесшими процедуры реваскуляризации. Из-за сложности этих случаев, помимо хирургических характеристик, необходимо иметь возможность полагаться на конкретное оборудование. Коронарный сосуд очищается от всего, что мешает ему.

Читайте также:  Как лечить и вовремя выявить ишемию нижних конечностей

Современная техника, выполняемая с помощью специальных и усовершенствованных инструментов кардиохирургии, оправдана, так как поскольку сосудистые структуры очень малы. Операция заключается в том, чтобы освободить все коронарные сосуды, очищающие его от всего, что мешает ему, таких как бляшки, а также стенты, если это уже больной пациент. Таким образом, восстанавливаются все побочные ветви коронарных артерий, восстанавливающие питание в тканях и сердечной мышце. Наконец, коронарная крыша восстанавливается участками здоровых артерий.

В коронарном ангиографическом лечении они демонстрируют отличные явления ремоделирования функции сердечного насоса. Пациенты, которые более не могут эффективно лечить с помощью процедур коронарной ангиопластики, могут, таким образом, иметь другую возможность лечения и вернуться к нормальной жизни.

Лечение ишемической болезни сердца

Воздействие факторов риска развития атеросклероза:

  • запрет курения;
  • оптимальная коррекция гиперлипопротеинемии, диабета, гипертонии;
  • при микроангиопатиях — оптимальная коррекция артериальной гипертонии, сахара в крови, возможное лечение васкулита;
  • нормализация веса, физическая активность (спорт для пациентов с коронарной болезнью) и преодоление стресса.
Двигательная активность и похудение
Двигательная активность и похудение

Важно! Витамин Е может иметь коронаропротекторный эффект.

Стабильная стенокардия лечится амбулаторно, а неустойчивое давление является абсолютным показанием для госпитализации, так как существует риск сердечного приступа с возможной фибрилляцией желудочков.

Лечение нестабильной стенокардии (в реанимации):

  • Гепарин и аспирин (при соблюдении противопоказаний).
  • Нитроглицерин.
  • Антагонисты кальция.
  • Выполнение коронарной ангиографии в качестве предпосылки для терапии реваскуляризации (обходная хирургия).

Лечение стабильной стенокардии

Анти-ишемическая терапия, принципы:

  • Улучшение доставки кислорода.
  • Снижение потребности в кислороде.

Нитраты: метаболизируются до оксида азота (NO). Последний активирует гуанилатциклазу, таким образом работает в качестве сосудорасширяющего: наблюдается снижение периферического давления. Нитраты снижают потребность в миокарде.

Глицерил тринитрат (нитроглицерин, например): назначается по 0,8 мг в виде сублингвальной таблетки; ее действие происходит в течение нескольких минут, достигает пика через 20-30 мин; при нестабильной стенокардии его внутривенное введение (при интенсивной терапии) составляет 1-5 мг/ч.

Изосорбида динитрат: для противодействия развитию аддиктивного явления, наблюдаемого при использовании обычных нитратов медленного действия, рекомендуется принимать с интервалами, различными для тех или иных концентраций нитратов, например, можно принимать 2 раза в день 20-40 мг.

Изосорбид-5-мононитрат: имеет относительно длительный биологический период полувыведения (4-5 часов). Дозировка : 40-120 мг/сут.

Молсидомин: действие и побочные эффекты похожи на нитраты. Дозировка: 2 — 3 x 2 мг/сут в день.

Препарат Молсидомин в таблетках
Препарат Молсидомин в таблетках

Бета-блокаторы: снижает потребление кислорода миокардом, замедляя сердечный ритм и снижая кровяное давление во время тренировки. Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект с повышением давления. Из-за их бронхоконстриктивного действия бетаблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, соответственно при хроническом спастическом бронхите, и из-за ее отрицательного дромотропного эффекта — при атриовентрикулярной блокаде.

Антагонисты кальция: прежде всего уменьшают нагрузку за счет снижения периферического сосудистого давления. Они являются средством выбора для стенокардии Принцметала.

Антагонисты кальция с антиаритмическим действием: Верапамил, Дилтиазем, Галлопамил. Рассмотрим их негативные инотропные и хронотропные эффекты.

Антагонисты кальция без антиаритмического действия (такие как нифедипин — назначается в дозе 2 х 20 мг; при приступе стенокардии — 10 мг сублингвально, в нестабильной стенокардии — 1-3 мг/ч., антагонисты кальция без антиаритмического действия (например, нифедипин), могут быть объединены с бета-блокаторами). Сочетание блокаторов кальциевых каналов, таких как верапамил с бета-адреноблокаторами может привести к суммированию их негативного дромотропного эффекта (с возможным развитием атриовентрикулярной блокады).

Профилактика коронарного тромбоза тромбоцитарными антиагрегатами: ацетилсалициловая кислота, аспирин — 100 мг/сут. Принимается во время еды.

Терапия урокиназой — показания: стенокардия, которая невосприимчива ко всем другим терапевтическим вариантам (включая реваскуляризацию).

Стандартные методы: расширение катетером с баллоном на конце.

Альтернативные методы:

  • Транслюминальная баллонная ангиопластика.
  • Высокочастотная ангиопластика (электрический ток).
  • Атерэктомия (удаление стеноза).
  • Лазерная ангиопластика.
Лазерная ангиопластика
Лазерная ангиопластика

Имплантация стента, который расширяется с помощью баллона или сам по себе. Показания: патология с проксимальным, ограниченным стенозом.

Противопоказания: стеноз главной ветви левой коронарной артерии (операция обхода).

Результаты: немедленный успех вмешательства составляет 90-95% (остаточный стеноз менее 50%).

При имплантации возможны два осложнения:

Рассечение ишемической артерии при образовании глубокой трещины в атероматозной бляшке с обструктивной непроходимостью (5%) и, возможно, инфарктом (2%). Поэтому возможны три вида лечения:

  1. Повторная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (успех этого метода колеблется около 85%)
  2. Экстренная операция шунтирования (поэтому стентирование может выполняться только в центрах с отделением кардиохирургии)
  3. Консервативное лечение инфаркта миокарда в отделении интенсивной терапии.

Рестеноз: возникает у 30-40% пациентов в течение первых 6 месяцев. Это требует контрольной ангиографии после истечения этого срока.

Операционная коронарная реставрация (коронарная хирургия)

Показания — значительный стеноз ствола левой коронарной артерии.

Предпосылки:

  • Значительный (более 50%) проксимальный стеноз.
  • Пассивная дистальная часть (развитая вспомогательная сеть).
  • Наличие дефектов сокращения миокарда в дистальном направлении от места стеноза.

Противопоказания:

  • Проксимальный и дистальный коронарный склероз.
  • Значительно ограниченная фракция выброса левого желудочка — ниже 20-30%.
  • Другие медицинские противопоказания.

Обход стеноза  операция с байпасом

Коронарная эндартерэктомия: удаление кальцинированной интимы в качестве дополнительной меры у некоторых пациентов.

Коронарная эндартерэктомия
Коронарная эндартерэктомия

Результаты — больничная смертность со стабильной стенокардией, нормальной функцией левого желудочка и запланированной хирургией составляет около 1% (она выше для нестабильной стенокардии). У 5% пациентов вероятен инфаркт миокарда (обычно небольшой по площади) во время операции.

После операции 80% пациентов не имеют никаких жалоб.

В течение первых 5 лет смертность от стеноза примерно на 30% ниже, чем при консервативном лечении. Годовая смертность составляет около 2%. Поэтому около 80% пациентов переживают десятый год (у пациентов с ограниченной функцией левого желудочка результаты хуже).

загрузка...

Скорость реабилитации для венозного обхода, около 25% за 5-летний период и до 50% за 10-летний.

Последующее лечение:

  • После стентирования, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота: 100 мг/сут).
  • После операции шунтирования, 6-месячное лечение антикоагулянтами, затем — антиагрегантами.

Видео «Хирургия ишемической болезни сердца»

В этом видео рассказывается о хирургическом лечении ИБС, его симптомах, последствиях в случае несвоевременного лечения и реабилитации.

И немного о секретах...

Вы когда-нибудь пытались избавиться от варикоза самостоятельно? Судя по тому, что вы читаете эту статью – победа была не на вашей стороне. И конечно вы не понаслышке знаете что такое:

  • вновь и вновь наблюдать очередную порцию сосудистых звездочек на ногах
  • проснуться утром с мыслью, что бы-такое одеть, чтобы прикрыть вздувшиеся вены
  • страдать каждый вечер от тяжести, расписания, отеков или гудения в ногах
  • постоянно бурлящий коктейль из надежды на успех, томительного ожидания и разочарования от нового неудачного лечения

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве можно с этим мирится? А сколько денег вы уже "слили" на неэффективные мази, таблетки и кремы? Правильно – пора с ними кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Флебологии Минздрава РФ Виктором Михайловичем Семеновым, который рассказал, как за одну-две недели победить ВАРИКОЗ и уберечь себя от рака и тромбов в домашний условиях... Читать дальше...

загрузка...
загрузка...
Иванченко Михаил Алексеевич
Автор: Иванченко Михаил Алексеевич
Образование: ФГБУ Клиническая больница, г. Москва. Сфера деятельности: общая хирургия…
13.10.2018

Отправить ответ

avatar
Диагностика, лечение и профилактика заболеваний венозных сосудов.
Записаться к флебологу