Просмотров: 20
Рейтинг:
Как лечится брадикардия осложненная гипертонией
Комментариев: нет

Как лечится брадикардия осложненная гипертонией

Брадикардия при гипертонии
загрузка...

Брадикардия не всегда отражает патологическое состояние, напротив, считается, что у молодых пациентов, занимающихся спортом, заметное снижение частоты сердечных сокращений является абсолютно физиологичным. Очевидно, что граница между «патологическим» и «физиологическим» субъективна, уменьшение значений частоты сердечных сокращений можно считать нормальным у отдельно взятого пациента, но одно и то же значение может быть патологическим для другого.

В целом, можно сказать, что брадикардия имеет патологическое значение, когда значения сердечного ритма падают до уровня, который ставит под угрозу физиологическое питание крови в различных местах организма, что делает его недостаточным для удовлетворения потребностей в метаболизме. В этом случае брадикардия может быть признаком болезней.

загрузка...

Выбор лечения зависит от типа проблемы, связанной с изменением сердечного электрического импульса, инициирующей причины и тяжести симптомов.

Брадикардия при высоком давлении
Брадикардия при высоком давлении

Имплантация постоянного водителя ритма является крайней хирургической терапевтической возможностью лечения тяжелой брадикардии, вызванной серьезным ухудшением в передаче сердечных электрических импульсов.

Традиционное лечение

Ниже приведены классы лекарств, наиболее используемых при лечении брадикардии, а также некоторые примеры фармакологических специальностей. Врач должен выбрать активный ингредиент и дозировку, наиболее подходящую для пациента, исходя из тяжести заболевания, состояния здоровья человека и его реакции на лечение брадикардии при гипертонии. Итак, основные лекарства от гипертонии при брадикардии:

  • Атропин: препарат широко используется в терапии для лечения брадикардии. Доза у взрослых предполагает прием 0,4-1 мг внутривенного атропина один раз. Терапевтическая доза препарата в этом диапазоне может повторяться каждые 1-2 часа (при необходимости) для достижения адекватной частоты сердечных сокращений. Достаточно редко принимают повторные дозы 2 мг. Такие препараты от брадикардии не стоит принимать слишком много. Интоксикация атропина может вызвать галлюцинации, покраснение кожи, гипертермию, мидриаз, сухость во рту. Если терапевтический эффект атропина не оказывается эффективным для пациента, он подвергнется электростимуляции.
  • Изопротеренол — препарат указывается для лечения брадикардии в зависимости от результата действия бета — блокаторов и особенностей брадикардии, ее резистентности к атропину. Введение некоторых препаратов для лечения гипертонии может вызвать брадикардию, поэтому изопротенерол в этом случае является своего рода нейтрализатором действия, поскольку он оказывает свое терапевтическое действие в конкуренции с бета-блокаторами. Препарат доступен во флаконах по 0,4 мг активного вещества, разбавленного в 50 мл физиологического раствора. Для лечения брадикардии рекомендуется принимать препарат путем начальной внутривенной инфузии 1-20 мкг / мин, регулируя дозировку в соответствии с терапевтическим эффектом. Прочие лекарства при гипертонии при брадикардии назначаются в индивидуальном порядке.
загрузка...
Препарат Атропин
Препарат Атропин

Синусовая брадикардия является уменьшением частоты сердечных сокращений ниже минимального предела нормы, установленной на уровне 60 ударов в минуту.

Это аритмия — изменение нормального сердечного ритма, которое не связано с какой-либо нерегулярностью в сердцебиении.

Синусовая брадикардия может иметь физиологическое значение или патологический смысл. Если она возникает после постоянной спортивной тренировки или ночью, когда вы спите, является физиологической.

С другой стороны, синусовая брадикардия является патологическим состоянием, которое возникает из-за условий или ситуаций, таких как:

  • синдром синусового узла;
  • гипотиреоз;
  • гипотермия;
  • нервная анорексия и т. д.

Для точной диагностики синусовой брадикардии необходима электрокардиограмма, лечение  зависит от причины.

Краткая анатомическая и функциональная характеристика сердца

Сердце является органом, образованным мышечной тканью — миокардом — способным генерировать импульсы для сокращения предсердия (правое и левое предсердие) и желудочков (правый и левый желудочек).

Источник этих импульсов, сравнимый с электрическими сигналами, расположен на уровне правого предсердия сердца и называется предсердным синусовым узлом.

У узла синусового предсердия задача состоит в контроле правильной частоты сокращения сердечного органа.

Строение сердца
Строение сердца

Кардиологи говорят о нормальном ритме сердца или синусовом ритме, когда сердце сокращается под действием узла синусового предсердия. Нормальный сердечный ритм взрослого человека имеет частоту сокращения покоя от 60 до 100 ударов в минуту.

Аритмия является изменением нормального сердечного ритма, который может стать быстрее, медленнее или демонстрировать неправильную частоту.

Чтобы успешно сокращаться, узел синусового предсердия использует специальные центры для сортировки электрических импульсов. Эти центры представляют собой атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье, которые вместе образуют так называемую систему электропроводности сердца с предсердным синусовым узлом.

В системе электропроводности сердца узел предсердного синуса образует главный центральный элемент (некий контроллер пути, поскольку он сигнализирует о сердечном ритме), атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье, с другой стороны, представляют собой вторичные центры, поскольку они зависят от узла синуса предсердий.

Что такое синусовая брадикардия?

Синусовая брадикардия является сердечной аритмией, возникает исключительно за счет снижения частоты сердечных сокращений ниже минимального предела 60 ударов в минуту.

Таким образом, синусовая брадикардия представляет собой изменение сердечного ритма без нарушения ритма.

Слово «брадикардия» происходит от объединения двух греческих терминов, в данном случае «bradys», что означает «медленный» и «cardiá», что означает «сердце». Таким образом, брадикардия означает буквально «медленное сердце».

Здоровое сердце и брадикардия
Здоровое сердце и брадикардия

Слово «синус» относится к месту возникновения аритмии, то есть к синусовому узлу предсердий. Синусовая брадикардия может иметь физиологическое или патологическое значение. Наиболее распространенными причинами синусовой брадикардии с физиологическим значением являются:

  • Наступление ночи. Ночью человеческое сердце имеет тенденцию замедлять свою частоту сокращения естественным образом, потому что потребности крови в некоторых органах и тканях тела ниже.
  • Повышение тонуса блуждающего нерва. Это классическое последствие спортивной тренировки. Спортсмены, особенно практикующие особые виды спорта, такие как велоспорт, бег, плавание и т. д., имеют сердечный ритм более медленный, чем обычно. Чтобы привести пример, профессиональные велосипедисты записывают частоту сердечных сокращений, утром сразу после пробуждения, и этот показатель у них находится на уровне около 30-35 ударов в минуту.
  • Дисфункция синусового узла, такие как, например, так называемый синдром слабости синусового узла. Среди возможных причин дисфункции предсердного узла — эпизоды ишемии миокарда, кардиомиопатии, некоторые врожденные аномалии сердца и потребление таких препаратов, как дигоксин, бета-блокаторы и антагонисты кальция. Согласно некоторым медицинским исследованиям, синдром синусового узла является наиболее распространенной патологической причиной синусовой брадикардии.
  • Переохлаждение. Длительное воздействие холода, как и злоупотребление алкоголем, способно привести к снижению пульса.
  • Состояние гипотиреоза.
  • Гиперкалиемия или гипермагнеземия.
  • Увеличение внутричерепного давления.
  • Некоторые инфекционные заболевания, включая дифтерию, и отдельные формы вирусного миокардита.
  • Некоторые лекарства из группы: бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, агонистов альфа-2 (клонидин или дексмедетомидин), амиодарон, опиоидных лекарств, барбитуратов, бензодиазепинов, баклофена или органофосфатов.
  • Синдром апноэ сна.
Норма и апноэ
Норма и апноэ

Эпидемиология

Точная частота синусовой брадикардии неизвестна. Отсутствие ясности в отношении людей с этой аритмией объясняется тем, что во многих случаях замедление синусового ритма имеет физиологическое значение, поэтому оно не вызывает никаких клинических проявлений.

Симптомы и осложнения

Синусовая брадикардия в ее физиологической форме, как правило, не имеет проблем. Именно по этой причине врачи также определяют его как «непатологическую брадикардию».

Читайте также:  Индийский метод лечения гипертонии йодом

Напротив, случай синусовой брадикардии возникает иногда в патологической форме. Это провоцирует:

  • гипотонию;
  • головокружение;
  • одышку;
  • боль в груди;
  • непереносимость физической нагрузки;
  • периферический отек;
  • цианоз.

Возможно снижение периферической перфузии. Это вызывает бледность кожи, низкую температуру в конечностях (руки и ноги), уменьшение диуреза, умеренное умственное замешательство и т. д.

Следует отметить, что, по некоторым данным, большое число случаев патологической синусовой брадикардии бессимптомно, т. е. наблюдается без симптомов или явных признаков.

Другие симптомы

Некоторые условия, вызывающие синусовую брадикардию, могут привести к появлению дополнительных физических симптомов и признаков.

Например, гипотиреоз может также вызывать:

  • запор;
  • увеличение массы тела (увеличения аппетита);
  • сухость кожи;
  • сухость и истончение волос;
  • повышенную чувствительность к низким температурам.
Сухая кожа
Сухая кожа

Осложнения

В запущенных случаях патологической синусовой брадикардии могут возникать несколько осложнений, в том числе:

  • Состояние шока. Это связано с ухудшением уже уменьшенной периферической перфузии. Оно включает в себя акцентуацию бледности, гипотермии, почечной недостаточности, гипотонии, умственной путаницы и т. д.
  • Легочный отек.
  • Цианоз.

Когда связываться с доктором?

По мнению экспертов, наличие этих симптомов и патологических признаков должно побуждать пострадавших немедленно связаться со своим врачом или пойти в ближайшую больницу для проведения диагностических тестов.

Диагностика

На пути, который приводит к идентификации синусовой брадикардии с патологическим значением, электрокардиограмма представляет собой необходимое исследование для правильного и окончательного диагноза.

Однако нужно помнить, что, прежде всего, для определения причин также требуется проведение объективного обследования, сбор анамнеза, некоторых лабораторных тестов и эхокардиограммы.

Признание и точное описание причин синусовой брадикардии необходимы для терапевтических целей, поскольку они позволяют кардиологам планировать наиболее подходящую терапию.

Важность электрокардиограммы

Электрокардиограмма показывает ритм и электрическую активность сердца, рисуя характерную картину на бумаге с миллиметровой разметкой (где каждый квадрат 1 миллиметра соответствует 0,04 секунды).

Начертания ритма и электрической активности здорового сердца представляют 5 соответствующих элементов, называемых волнами, которые повторяются регулярно. Волны обозначаются заглавными буквами P, Q, R, S и T.

С помощью рисунка можно оценить расположение волн и заметить, как между ними существует определенное расстояние, обозначаемое термином «промежуток».

Длина интервала на миллиметровом листе бумаги указывает продолжительность этого интервала.

Электрокардиография
Электрокардиография

Особенности нормальной электрокардиограммы

Продолжительность (в секундах) в норме такая:

  • Волна P 0,07-0,12 — деполяризация атриумов (т.е. сокращение предсердий).
  • Комплекс QRS 0,08-0,11 — деполяризация желудочков (т. е. сокращение желудочков).
  • Волна T 0,18-0,20 — реполяризация желудочков (например, релаксация желудочков).
  • Интервал PR 0,16-0,20 — время проводимости электрического импульса между предсердиями и желудочками.
  • Диапазон ST 0,27-0,33 — время от конца деполяризации в начале реполяризации желудочков.
  • Интервал QT 0,35-0,42 — время деполяризации и реполяризации желудочков.
  • Интервал RR 0,8 — 0,9 — продолжительность сердечного цикла (это интервал между двумя комплексами PQRST).

Важно подчеркнуть, что поддержание определенного расстояния между двумя волнами — следовательно, наличие всегда равных интервалов — указывает на нормальное сердцебиение; наоборот, чрезмерное удлинение или сокращение одного и того же расстояния являются синонимами некоторых изменений. В этом смысле даже модификация появления волн указывает на то, что сердце функционирует ненормально.

загрузка...

Возвращаясь к синусовой брадикардии, ЭКГ человека с такой сердечной аритмией имеет следующие характеристики:

  • P с частотой менее 60 ударов в минуту.
  • Интервал RR намного дольше, чем обычно, с точки зрения квадратов на графической бумаге.

Лабораторные испытания

Среди лабораторных тестов, которые могли бы помочь понять причины синусовой брадикардии, включают:

  • Измерение электролитов в крови.
  • Количественная оценка уровней глюкозы в крови (уровень сахара в крови).
  • Измерение уровня кальция в крови (кальция).
  • Измерение уровня магния в крови (магнезиемия).
  • Тест функции щитовидной железы.
Анализ крови
Анализ крови

Лечение

Синусовая брадикардия с физиологическим смыслом не требует какого-либо лечения, поскольку, как указано, это обычно не представляет проблемной ситуации.

Случай синусовой брадикардии с патологическим значением различен, в этих ситуациях, по сути, лечение зависит от причин, вызвавших аритмию и корректировки последних.

Среди возможных методов лечения наиболее широко распространены введение атропина и установка кардиостимулятора.

Лечение синдрома синусового узла (которое является причиной наиболее распространенной патологической синусовой брадикардии) включает введение атропина и, в тяжелых случаях, установку кардиостимулятора.

Кардиостимулятор представляет собой небольшое электронное устройство, способное нормализовать через освобождение электрических импульсов сердечные сокращения людей со слишком медленным, слишком быстрым или нерегулярным биением.

В специфическом случае синусового синдрома кардиостимулятор используется для регулирования медленного ритма.

Применение препаратов

Лечение патологической синусовой брадикардии обычно заключается в фармакологическом лечении недуга, который кардиолог определил как причину аритмии.

Использование атропина и, тем более, установка кардиостимулятора применима для нескольких случаев.

В некоторых ситуациях осложнения синусовой брадикардии (очевидно, патологические) могут потребовать использования эндотрахеальной интубации и использования временного внешнего кардиостимулятора («чрескожная стимуляция»).

В случае синусовой брадикардии от гипотермии наиболее подходящее лечение обычно заключается в обеспечении тепла в помещении, где находится человек, страдающий аритмией. Редко он также включает в себя введение атропина или установку кардиостимулятора.

Лечение синусовой брадикардии от гипотиреоза включает введение лекарств против основного заболевания (таким образом, против функциональных недостатков щитовидной железы). Лекарствами для гипотиреоза являются синтетические гормоны, такие как левотироксин и лиотиронин.

Препарат Левотироксин
Препарат Левотироксин

Прогноз

Прогноз в случае физиологической синусовой брадикардии в целом положительный.

Однако в случаях патологической синусовой брадикардии прогноз зависит от причин снижения сердечного ритма.

Чтобы привести пример, синусовая брадикардия от гипотиреоза может быть успешно устранена при условии, что пациент правильно принимает лекарства против функциональных недостатков щитовидной железы.

В любом случае, поскольку кардиостимуляторы доступны, прогностические данные в присутствии патологической синусовой брадикардии значительно улучшились. Выбор лучшего лечения брадикардии зависит от причины и симптомов.

Клинические проблемы, такие как гипотиреоз или дисбаланс электролитов или употребление определенных лекарств, могут вызвать замедление сердечного ритма. В таких обстоятельствах лечения клинического состояния или коррекции лекарственной терапии может быть достаточным для решения проблемы.

Стандартное лечение пациентов, чья брадикардия зависит от повреждения электрической системы сердца — это имплантация кардиостимулятора, небольшого устройства, которое может помочь восстановить нормальный сердечный ритм.

Электрокардиостимулятор

Люди с брадикардией являются потенциальными кандидатами на имплантацию устройства — кардиостимулятор. Кардиостимуляторы — это небольшие устройства, которые помещаются под кожу, обычно под ключицей на левой или правой стороне груди.

Кардиостимулятор
Кардиостимулятор

Они состоят из батареи и электронной схемы, заключенной в металлический корпус, предназначенный для коррекции замедленного сердечного ритма.

Кардиостимулятор непрерывно контролирует сердце, и, если он обнаруживает проблему замедления ритма, он посылает небольшие и незаметные электрические импульсы для восстановления правильной частоты. Благодаря современной технологии работу кардиостимулятора можно контролировать и корректировать в соответствии с конкретными условиями пациента.

Брадикардию следует воспринимать, как снижение частоты сердечных сокращений на уровне ниже контрольных значений рассматриваемых. «Норма» выражается с разными интервалами в зависимости от возрастной группы, которая для среднестатического взрослого составляет от 60 до 100 ударов в минуту (уд/мин). В свою очередь, указаны три уровня выраженности симптомов, в зависимости от выраженной величины.

Читайте также:  Гипертония это повышенное или пониженное давление

Говорят о легкой брадикардии, когда частота сердечных сокращений составляет от 50 до 59 уд / мин, тогда как ее называют «умеренной», когда она оказывается между 40 и 49 ударами в минуту. Наивысший уровень серьезности срабатывает, когда записанное значение ниже 40 уд / мин.

Среди основных предрасполагающих факторов брадикардии есть некоторые проблемы с электрической системой сердца. Если возникает синусо-предсердная дисфункция (представляет своего рода естественный кардиостимулятор), импульсы, которые стимулируют сердцебиение, могут быть уменьшены, что приводит к аритмии и последующему замедлению биения сердца (синусовая брадикардия).

Другие сердечные расстройства могут приводить к брадикардии, включая инфаркт миокарда и ишемическую болезнь сердца. Всегда в сердце есть другие возможные причины, такие как миокардит и эндокардит. В более общем плане существуют сосудистые заболевания, которые входят в число возможных факторов риска. В их числе — гиперхолестеринемия и гипертония, а среди «вредных привычек» — курение и алкоголизм.

Пьянство и табакокурение
Пьянство и табакокурение

Одной из причин брадикардии является гипотиреоз, а также некоторые изменения электролитов. Антиаритмические и бета-блокирующие препараты могут вызывать ятрогенную брадикардию.

Среди симптомов наиболее распространенными являются головокружение, затрудненное дыхание, боль в груди, гипотензия, нарушения мнемонического мышления и сна. Возможно также проявление усталости.

Лечение брадикардии обязательно проходит через правильную идентификацию причин, которые привели к ней. На основании поставленного диагноза лечащий врач определит шаги, которые необходимо предпринять, чтобы избежать обострения ситуации.

Брадикардия обычно появляется у молодых людей, професиональных спортсменов и пожилых людей во время сна. Это также нормальный ответ на стимуляцию, вызванную кашлем, или напряжением во время дефекации. Когда брадикардия вызвана этими причинами, частота сердечных сокращений падает ниже 40 уд / мин. Если она вызвана патологическими состояниями, она может даже быть менее 40 ударов в минуту.

Сама по себе брадикардия является неспецифическим признаком, но в сочетании с такими симптомами, как боль в груди, головокружение и одышка, может сигнализировать о существовании какого-то опасного для жизни заболевания.

Головокружение
Головокружение

Анамнез и объективное обследование

После проверки наличия брадикардии проверьте, есть ли признаки, связанные с патологическими состояниями, которые ставят под угрозу жизнь пациента. Если брадикардия не сопровождается неблагоприятными признаками, спросите пациента, имеют ли, помимо него, некоторые члены семьи историю перенесенной брадикардии, потому что недуг может быть наследственным.

Проверьте, не страдает ли пациент от любого метаболического заболевания, такого как гипотиреоз, который может вызвать брадикардию. спросите его, какие лекарства он принимает, и следует ли он предписанной дозировке и времени приема. Проверьте жизненные признаки, температуру тела, пульс, дыхание, кровяное давление и насыщенность кислородом.

Лечение запущенной брадикардии

Брадикардия может сообщать об опасной для жизни болезни, когда она сопровождается болью, одышкой, головокружением или другими симптомами, от длительного воздействия холода или черепно-мозговых травм.

Жизненно важные признаки тщательно и быстро измеряются у этих пациентов. Подключают пациента к монитору сердца и ставят капельницу. В зависимости от причины брадикардии, может потребоваться применение жидкостей, атропина или стероидных препаратов.

Пациентка под капельницей
Пациентка под капельницей

Если необходимо, ставят постоянный катетер для мочевого пузыря. Если частота дыхания пациента снижается, также могут потребоваться интубация, механическая вентиляция или вставка кардиостимулятора. Если необходима целенаправленная оценка, чтобы помочь определить причину брадикардии, просят, например, описать боль. Сжимающая или жгучая боль в груди, которая иррадиирует на руки, поясницу или область нижней челюсти, может указывать на наличие острого инфаркта миокарда. Сильная головная боль может сигнализировать об увеличении внутричерепного давления.

Кроме того, пациента следует спросить, испытывает ли он одышку, симптомы, связанные с острым инфарктом миокарда и кардиомиопатией. Наблюдают, есть ли периферический цианоз, отеки или растяжение шейных вен, которые могут указывать на кардиомиопатию. Проверяют, есть ли шрам после тиреоидэктомии, потому что брадикардия может быть вызвана гипотиреозом, вызванным недостатком гормонов щитовидной железы. Если причины брадикардии очевидны, необходимо будет реализовать меры поддержки. Например, держат пациента, которому холодно, в теплом помещении, накрывая его одеялами и контролируя его температуру, пока она не достигнет 37 градусов. В случае травмы стабилизируют голову и шею, чтобы исключить поражение шейного спинного мозга.

Продолжают проверять жизненные признаки. Обращают особое внимание на изменения сердечного ритма, частоту дыхания. Далее надо подготовить пациента к лабораторным исследованиям, которые могут включать в себя:

  • анализ крови;
  • сердечные ферменты;
  • сывороточные электролиты;
  • уровень сахара в крови;
  • тесты функции щитовидной железы;
  • электрокардиограмму.

Если пациента следует контролировать в течение 24 часов, подключают его к аппарату Холтер.

Датчик Холтера
Датчик Холтера

Сообщают пациенту о признаках и симптомах, которые он должен знать. Дают инструкции по измерению пульса и объясняют, при каких симптомах надо позвонить своему врачу и обратиться за экстренной помощью. Если пациент нуждается в кардиостимуляторе, ему придется объяснить, как его использовать.

загрузка...

Педиатрам

Частота сердечных сокращений обычно выше у ребенка, чем у взрослого. Брадикардия, частота сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту, может возникать при длительном родах или осложнениях, таких как обвитие пуповиной, отслойка и предлежание плаценты. Периодическая брадикардия, иногда сопровождающаяся апноэ, обычно появляется у недоношенных детей. Брадикардия редко появляется у новорожденных или детей. Это может быть вызвано врожденными кардиопатиями, острым гломерулонефритом, полным или преходящим сердечным блоком, связанным с катетеризацией сердца.

Гериатрические аспекты

Дисфункция синусового узла является распространенной формой аритмии у пожилых пациентов. Пациенты с этим расстройством могут жаловаться главным образом из-за усталости, непереносимости физической нагрузки или головокружения. Не требуется вмешательства, если недуг протекает бессимптомно. Фармакологическую терапию необходимо пересмотреть у пациентов с очевидными симптомами. Установлена связь с бета-адренергическими блокаторами, варапамилом, диазепамом, симпатолитическими средствами, антидепрессантами и некоторыми антиаритмиками. Симптомы могут исчезнуть, когда эти лекарства перестают принимать. Когда невозможно устранить причину симптоматической брадикаардии, обычно рекомендуется регулировать частоту с помощью кардиостимулятора.

Видео «Лечение брадикардии при высоком давлении»

В этом видео рассказывается об этом заболевании. Как его диагностировать и лечить.

И немного о секретах...

Вы когда-нибудь пытались избавиться от варикоза самостоятельно? Судя по тому, что вы читаете эту статью – победа была не на вашей стороне. И конечно вы не понаслышке знаете что такое:

  • вновь и вновь наблюдать очередную порцию сосудистых звездочек на ногах
  • проснуться утром с мыслью, что бы-такое одеть, чтобы прикрыть вздувшиеся вены
  • страдать каждый вечер от тяжести, расписания, отеков или гудения в ногах
  • постоянно бурлящий коктейль из надежды на успех, томительного ожидания и разочарования от нового неудачного лечения

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве можно с этим мирится? А сколько денег вы уже "слили" на неэффективные мази, таблетки и кремы? Правильно – пора с ними кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Флебологии Минздрава РФ Виктором Михайловичем Семеновым, который рассказал, как за одну-две недели победить ВАРИКОЗ и уберечь себя от рака и тромбов в домашний условиях... Читать дальше...

загрузка...
загрузка...
Иванченко Михаил Алексеевич
Автор: Иванченко Михаил Алексеевич
Образование: ФГБУ Клиническая больница, г. Москва. Сфера деятельности: общая хирургия…
30.10.2018

Отправить ответ

avatar
Диагностика, лечение и профилактика заболеваний венозных сосудов.
Записаться к флебологу