Симптомы и признаки субэпикардиальной ишемии на ЭКГ

Ишемия миокарда, вызванная коронарным стенозом и инфарктом миокарда, тромбозом, ответственна за «первичные» нарушения реполяризации с участием сегмента ST и Т-волны. Эти первичные аномалии являются результатом функциональных изменений на клеточном уровне и не зависят от хода деполяризации.

Их следует отличать от «вторичных» расстройств реполяризации, вызванных аномалией деполяризации (желудочковая гипертрофия, блокада, дисфункция желудочков).

Другие этиологии, помимо болезни коронарной артерии, могут вызывать первичные нарушения реполяризации (обменные расстройства, лекарства, перикардит и т. д.). Интерпретация результатов должна проводиться разумно. Проявление ИБС и стенокардии можно отметить на кардиограмме.

Терминологически происходят изменения сегмента ST («поражение») и изменения T-волны («ишемия»), каждый из них затем классифицируется как «субэндокардиальный» и «субэпикардиальный», но следует подчеркнуть, что эти термины являются по существу описательными и не всегда имеют строгую анатомическую трактовку. Различают патологию таким образом:

• субэндокардиальное поражение: горизонтальное недостижение или с уклоном вниз по склону («провисание») сегмента ST;
• субэпикардиальное поражение: чрезмерное увеличение сегмента ST;
• субэндокардиальная ишемия: положительная Т-волна, широкая, остроконечная и симметричная;
• субэпикардиальная ишемия: отрицательная, острая и симметричная Т-волна;
• сочетание аспектов, описанных выше; наиболее распространенной ситуацией является субэпикардиальная ишемия (изменение сегмента ST и отрицательная T-волна), наблюдаемая при инфаркте миокарда.

Разновидности первичных аномалий реполяризации

Сегмент ST

Смещение сегмента ST, соответствующее локализации поражения, вызвано существующей разностью потенциалов как в покое, так и во время фазы активации между поврежденной областью, острой гипоксией и соседней здоровой тканью. В гипотезе «дифференциальной диастолической поляризации» поверхность поврежденной зоны находится в электроотрицательной или менее электроположительной, чем соседняя здоровая зона, полярности. На практике место поражения изображено графически вектором, который во всех случаях идет к поврежденной зоне. ИБС на ЭКГ проявляется в той или иной степени, в зависимости от выраженности ишемии миокарда.

Предполагаемый механизм формирования тока субэпикардиального поражения (ST-уровень)

Острые коронарные синдромы

Термин «острый коронарный синдром» включает стандартную и нестабильную стенокардию (модификация реполяризации, отсутствие изменения Q-волны), инфаркт миокарда (стенокардия и изменение реполяризация) с измененной волной Q и без нее. Эти модификации могут следовать друг за другом во времени.

Нестабильная стенокардия

В эпоху интервенционной кардиологии ЭКГ зарекомендовала себя как необходимое средство для установления клинического диагноза нестабильной стенокардии, определения места и тяжести поражения коронарных артерий.

При нестабильной стенокардии, как и при устойчивой форме, обычным электрокардиографическим изменением во время болевого эпизода является ослабление сегмента ST, горизонтальное или нисходящее, реализующее аспект «поражения эндокарда». Однако другие характерные электрокардиографические модификации позволяют подозревать несколько типов критических ситуаций:

• плотный стеноз проксимальной передней межжелудочковой;
• окологлазной;
• правой коронарных артерий;
• поражение коронарных сосудов или общего кровотока.

ИБС при проведении кардиограммы обнаруживается отчетливо в случае наступления выраженных признаков.

Стеноз проксимального межжелудочкового отдела

При вовлечении проксимального переднего межжелудочкового отдела, расположенного перед первой диагональной ветвью, ЭКГ может показать, что T-волны постепенно становятся отрицательными, глубокими и симметричными в V2 и V3, иногда в V1 и V4, редко до V5-V6. T-волны могут быть двухфазными. В отличие от переднего не-Q-волнового инфаркта, где отрицательная T-волна начинается с не поднятого сегмента ST, здесь отрицательные T-волны начинаются с обычно изоэлектрического сегмента ST. Эти электрокардиографические изменения лучше всего наблюдаются во время безболезненных эпизодов.

Во время фазы стенокардии ЭКГ может показывать репозиционирование вышеперечисленных или под сдвинутых Т-волн сегмента ST. Это негативное, глубокое и симметричное появление Т-волн в прекардиальных областях позволяет очень точно предсказать тяжелый стеноз проксимального отдела, что является срочным показателем реваскуляризации ангиопластикой или хирургическим путем, в противном случае может произойти обширный инфаркт миокарда. учитывая важность подверженной риску области. ИБС ЭКГ показывает довольно четко.

После ангиопластики удлиненный интервал QTc быстро нормализуется, тогда как T-волны нормализуются медленнее, в течение нескольких недель или месяцев, независимо от сегментарной кинетики (передняя гипокинезия).

Стеноз огибающей и правой коронарной артерии

Положительные, симметричные и заостренные волны T от V1 до V4 описываются как специфические критерии проксимального и медиального стеноза огибающей или правой коронарной артерии. Здесь также подвержена дефектом обширная территория, требующая срочной реваскуляризации. Эти коронарные поражения ответственны примерно в 60% случаев послеоперационной гипокинезии. Изменения на ЭКГ при ишемических явлениях могут затрагивать различные отделы полученного снимка.

Ишемия, травма и некроз миокарда представляют собой различные степени повреждения миокарда дисбалансом между кислородом, переносимым коронарными артериями, и потреблением сердечной мышцы. Длительность заболевания является определяющим фактором при появлении ишемии и ее прогрессирования к поражению или некрозу.

Ишемия, такая как поражение или некроз, имеет различные способы проявления на электрокардиограмме, что позволяет идентифицировать ее.

Стеноз огибающей и правой коронарной артерии

Положительные, симметричные и заостренные волны T от V1 до V4 описываются как специфические критерии проксимального и медиального стеноза огибающей или правой коронарной артерии. Здесь также подвержена дефектом обширная территория, требующая срочной реваскуляризации. Эти коронарные поражения ответственны примерно в 60% случаев послеоперационной гипокинезии. Ишемическая болезнь сердца является распространенным явлением. Ишемические изменения на кардиограмме фиксируются в виде картинки. При повреждении передней стенки на кардиограмме появляются соответствующие сигналы. При ишемической болезни сердца расшифровка ЭКГ должна производиться особенно тщательно.

Ишемия, травма и некроз миокарда представляют собой различные степени повреждения миокарда дисбалансом между кислородом, переносимым коронарными артериями, и потреблением сердечной мышцы.

Длительность заболевания является определяющим фактором при появлении ишемии и ее прогрессирования к поражению или некрозу.

Ишемия, такая как поражение или некроз, имеет различные способы проявления на электрокардиограмме, что позволяет идентифицировать ее.

Различия между ишемией, инфарктом и некрозом

С классической точки зрения были дифференцированы три фазы после окклюзии коронарной артерии:

1. ишемия;
2. нфаркт;
3. некроз.

Ишемия: уменьшение подачи кислорода в миокард (менее 20 минут). Урон является обратимым. С электрокардиографической точки зрения это в основном происходит в виде изменений Т-волны.

Инфаркт: Стойкость во времени дефицита кислорода (более 20 минут). Ущерб по-прежнему в значительной степени обратим. Основное изменение на электрокардиограмме состоит из изменений сегмента ST.

Некроз: стойкость длится более 2 часов с дефицитом кислорода. Это необратимо. На ЭКГ он характеризуется появлением патологических Q-волн.

Причины дисбаланса между потреблением кислорода:

• Ишемия миокарда может быть вызвана дефицитом кислорода, таким как острые коронарные синдромы, коронарный спазм или анемия.
• Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ сердце при недостатке кровотока диагностируются условия стационара. Настоящие специалисты прекрасно знают, что это и как проявляет себя ЭКГ при ИБС.

Ишемия миокарда

После окклюзии коронарной артерии происходит задержка в реполяризации клеток миокарда, что приводит к изменениям волны T1.

Субэндокард — это область, наиболее подверженная ишемии, поэтому она первой испытывает дефицит кислорода.

Задержка реполяризации при наступлении ишемии в субэндокардиальной области приводит к резким изменениям T-волн, превышающим нормальное значение, сопровождающееся удлинением интервала QTc.

Это резкое изображение Т-волны наблюдается в начале острого инфаркта с увеличением сегмента ST. Несмотря на то, что повреждение ST + IDM, по определению, указывает на трансмуральный инфаркт, первой областью, подвергающейся ишемии, является субэндокард, и поэтому острые T-волны являются наблюдаемыми в первую очередь изменениями на электрокардиограмме.

ЭКГ признаки ИБС предполагает ряд изменений, на которое важно обратить внимание. Ишемия сердца редко проходит незамеченной, если достигла запущенной стадии.

Субэпикардиальная или трансмуральная ишемия

Субэпикардиальная ишемия вызывает задержку в реполяризации всего миокарда пораженной области, которая будет генерировать плоскую или отрицательную Т-волну на ЭКГ.

При ST + IDM эти изменения T-волны наблюдаются до появления волны Q.

Повреждение миокарда

Если ишемия сохраняется, имеют место классические изменения миокардиального поражения: на электрокардиограмме наблюдаются смещение или сдвиг сегмента ST.

Типы острых коронарных синдромов

1. Частичная закупорка коронарной артерии.
2. Полная окклюзия коронарной артерии.

Субэндокардиальное поражение обычно вызвано частичной окклюзией коронарной артерии, что приводит к большему повреждению субэндокарда (более склонного к ишемии), нежели субэпикарда.

Это электрокардиографически вызывает сдвиг изображения сегмента ST. Депрессия сегмента ST является признаком активной ишемии и обычно наблюдается при острых коронарных синдромах сегмента ST.

В случае полной окклюзии коронарной артерии происходит трансмуральное поражение (обычно называемое субэпикардиальным), которое поражает весь миокард в этой области.

Увеличение сегмента ST является признаком острого инфаркта миокарда и должна быть скорректирована как можно скорее (фибринолизом или ангиопластикой).

Некроз миокарда

Некроз обусловлен сохранением ишемии миокарда. Как правило, это наблюдается в ходе острого инфаркта миокарда сегмента ST без реваскуляризации, что приводит к гибели некроза ткани миокарда.

Некротическая кардиальная область электрически неактивна, так что патологические Q-волны или комплексы QS наблюдаются на электрокардиограммах на близких к ним ветвях.

Видео «Ишемическая болезнь»

В этом видео Зятенков А.В. сосудистый хирург рассказывает о сердечной ишемии, о ее симптоматике,  проявлении и выявлении на ранних стадиях.