Диагностика и лечение ишемической нейропатии зрительного нерва

Ишемическая нейропатия — сосудистая патология зрительного нерва, характеризующаяся внезапным расстройством артериального кровоснабжения. Заболевание приводит к резкому снижению зрения и слепоте у людей старше 50 лет, преимущественно у лиц мужского пола.

На сегодня частота сосудистой патологии возросла у молодых. Ишемическая невропатия лицевого нерва является шокирующим заболеванием для многих пациентов из-за внезапности появления.

Выделяют две формы:

• переднюю;
• заднюю.

Первый глазной ишемический синдром вызван ишемией или нарушением циркуляции крови в артериях, снабжающих переднюю часть зрительного нерва.

Оптический нерв содержит примерно 1,2 млн нервных волокон, все визуальные изображения, которые видит человек, поступают через него. Если прекращается доступ кислорода и питательных веществ в нервную ткань, наступает потеря остроты и поля зрения.

Классификация передней формы в зависимости от нарушения кровообращения:

• Артериальная. Самая опасная, развивается на фоне заболеваний воспалительного характера крупных артерий.
• Неартериальная. Наиболее распространенная форма, как правило, имеет лучший прогноз. Происходит на фоне системных заболеваний.
• Венозное кровообращение.

Этиология

Причины, которыми характеризуется появление передней ишемической нейрооптикопатии:

• гипертония;
• гигантоклеточный височный артериит;
• антифосфолипидный синдром;
• узелковый периартериит;
• радиационный некроз;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• ситемная красная волчанка;
• анемии (серповидноклеточная, гемолитическая);
• гипотензивный шок.

Возникает задняя ишемическая нейропатия под возействием длительного нервно-эмоционального напряжения, психологической травмы, резких скачков артериального давления.

Эпидемиология

Неартериальная ишемическая нейропатия зрительного нерва встречается в 6 раз чаще. Возраст больных колеблется от 30 до 85 лет.

Патогенез

Основной фактор в появлении — стеноз или окклюзия артериальных сосудов, питающих нерв, и появляющийся при этом дисбаланс между внутрисосудистым и внутриглазным давлением. Это связано с особенностями его анатомии: участок имеет наименьший диаметр (1,5 — 1,6 мм), питание обеспечивается только возвратными веточками от сетчатой оболочки и мелкими артериолами от сосудистой оболочки и задних ресничных артерий.

Течение клиники и диагностика зависят от формы.

ПИОН (передняя ишемическая оптическая нейропатия), связанная с артериитом

Эта форма является следствием гигантоклеточного артериита (ГКА). Передняя ишемическая оптическая нейропатия проявляется внезапной значительной монокулярной потерей зрения, что может сопровождаться периокулярнгой болезненностью. Иногда появляются предшественники:

• туман перед глазами;
• появление световых вспышек.

В большинстве случаев ишемический тромбоз проявляется через несколько недель после проявлений ГКА. При уточнении анамнеза пациенты указывают на:

• предшествующую головную боль;
• болезненность мышц головы;
• жевательных мышц;
• ревматическую полимиалгию.

Признаки

• Болезненность и уменьшение пульсации одной, обеих височных артерий.
• Очень светлый («меловой») отечный диск оптического нерва указывает на ГКА.
• Через 1-2 месяца отек постепенно спадает, а выраженная атрофия ЗН остается.
• ФАГ выявляет значительную гипоперфузию хориоидеи.
• СОЭ, С-реактивный белок, уровень тромбоцитов повышены.

Важно! Желательно выполнить биопсию височной артерии в течение 7 дней после начала лечения. Гистологической подтверждение ГКА может служить основанием для длительного применения стероидов. До получения результатов биопсии лечение передней ишемической патологии откладывать нельзя.

Но, при неадекватном применении гормонов, можно нанести больший вред организму. Из-за осложнений, связанных с их приемом, приходиться делать замену на препараты второго ряда, например Азатиоприн.

Прогноз

Неблагоприятный. Потеря зрения чаще необратимая, грамотно подобранный курс стероидов может поспособствовать в его частичном восстановлении.

ПИОН, не связанная с артериитом

Нейропатия является результатом частичного или полного инфаркта головки зрительного нерва. Часто возникает без сопутствующей симптоматики у пациентов от 55 до 70 лет.

Предрасполагающие факторы:

• артериальная гипертензия;
• СД;
• гиперхолистеринемия;
• коллагеновые сосудистые заболевания;
• антифосфолипидный синдром (АФС);
• гипергомоцистеинемию;
• сосудистый коллапс;
• состояние после удаления катаракты;
• синдром апноэ во время сна;
• употребление силденафила (виагра).

Диагностика

Проявляется односторонней потерей зрения без продромальных зрительных расстройств. Нарушение зрения отмечается чаще при пробуждении, что указывает на важную роль ночной гипотензии.

Признаки

Нейрооптикопатия проявляется определенным набором симптомов:

• У 30% острота зрения в норме или снижена. У остальных — снижение от умеренного до значительного.
• Характерно развитие нижних альтитудальных дефектов поля зрения.
• Дисхроматопсия в отличие от оптического неврита, когда цветовосприятие значительно снижается при довольно сохранной остроте зрения, пропорциональна уровню снижения зрения.
• Бледность диска ЗН связана с диффузным или секторальным отеком и сопровождается штрихообразными кровоизлияниями.
• Отечность со временем пропадает, но бледность сохраняется.
• ФАГ во время острой стадии выявляет локальную гиперфлюоресценцию диска, которая постепенно становится интенсивнее и в итоге захватывает весь диск.

Специальные исследования включают:

• серологический анализ;
• определение липидного профиля;
• уровня глюкозы натощак.

Анализируя симптомы, которыми проявляется оптикопатия, важно исключить гигантоклеточный артериит и другие аутоимунные заболевания.

Прогноз

У большинства дальнейшей потери зрения не происходит, в редких случаях падение может продолжаться 6 недель. Рецидивы возникают в 6% случаев. Вовлечение парного глаза происходит у 10% через 5 лет. Существуют два значимых фактора риска поражения парного глаза:

• низкая острота зрения;
• сахарный диабет.

Нейропатия переднего отдела ЗН в результате нарушения венозного кровообращения

В редких случаях возникает нарушение венозного кровообращения в зрительном нерве.

Патогенез и клиника немного напоминают тромбоз ствола центральной вены сетчатки. В таком случае зрение снижается постепенно в течение нескольких дней, достигая десятых, сотых частей единицы или счета пальцев у лица.

В поле зрения определяются центральные парацентральные скотомы. Через пару дней после снижения зрения на глазном дне — диск ЗН несколько отечен, гиперимирован, вены умеренно расширены, артерии не изменены, нормального калибра. В отличие от артериальной ишемии при нарушении венозного кровообращения зрение снижается постепенно, зрительные функции страдают меньше, поэтому прогноз лучше.

При флюоресцентной ангиографии в некоторых случаях определяется на поздних фазах прокрашивания стенок расширенных вен сетчатки контрастным веществом, что связано с частичным нарушением оттока венозной крови.

Это нарушение в переднем отделе ЗН иногда называют сосудистым папиллитом. Как отдельный вид ишемия глаза встречается редко, чаще наблюдается смешанная артериовенозная паталогия.

Диагностика

Сбор анамнеза. Изучение возможных предшественников, в основном это боли:

• головная;
• орбитальная;
• заглазничная боль.

Так же проводятся следующие исследования:

• Лабораторные исследования (изучение гемограммы, коагулограммы).
• Инструментальные (периметрия, МРТ, ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий).
• Электрофизиологические (определение порога электрической чувствительности ЗН).
• Дифференциация с другими поражениями ЗН (неврит, застойный диск, отек диска).
• Требуются консультации врачей следующих специальностей:
• неврология (исключение мозгового инсульта);
• кардиология(назначение антикоагулянтов);
• ревматологии (диагностирование системных васкулитов);
• эндокринология (обследование на тиреотоксикоз);
• гематология (хронический лейкоз);
• ангиохирургия (возможность оперативного вмешательства).

Лечение

Тромбоз глаза является неотложным состоянием, которое требует экстренной госпитализации в офтальмологическое отделение стационара.

Целью лечения является профилактика поражения второго глаза и достижение этапа ремиссии.

Фармакологическое лечение, необходимое для терапии ишемического инсульта глазного нерва:

• Сосудорасширяющие средства (папаверин, бенциклан, аминофиллин, ксантинолникотинат, никошпан).
• Вазоактивные препараты (вазобрал, никотиноил гамма-аминомасляная кислота).
• Антикоагулянты (гепарин, надропарин кальция)
• Антиагреганты (аспирин, дипиридамол, пентоксифиллин).
• Гемокорректоры(декстран).
• Осмотические средства (триампур композитум, фуросемид).
• Гипотензивные препараты местно (тимолол, дорзоламид — снижают ВГД).
• Корректоры метаболизма. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е,рутозид, ретиналамин, кортексин, таурин, стрикс, аевит.
• Антисклеротические препараты (статины для снижения уровня холестерина — ловастин, симвастин, флувастин).
• Фибраты (для уменьшения уровня триглицеридов в крови — безафибрат, фенофибрат).

Передняя ишемическая нейропатия относится к полиэтилогическим заболеваниям, являясь глазным симптомом различных системных заболеваний.

Народное лечение является добавочным методом, но не более. Глаза после такой патологии требуют основательного лечения.

Исследование конкретного случая на базе научного института

Передняя ишемическая нейропатия, ассоциированная с АФС (антифосфолипидный синдром) необычная форма патологии, характеризующаяся рецидивирующими артериальными или венозными тромбозами, привычным невынашиванием беременности и тромбоцитопенией при наличии антител к фосфолипидам — волчаночного антикоагулянта.

Больная К.,61 год, обратилась в НИИ глазных болезней с жалобами на снижение зрения на левом глазу и «плавающее» темное пятно перед ним.

В анамнезе 4 самопроизвольных выкидыша с последующим бесплодием. Регистрировались эпизоды артрита крупных и мелких суставов, лабораторные признаки поражения почек, повышение АД до 160/100 мм рт. ст.

При обследовании в крови были обнаружены антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, повышенная СОЭ, на основании чего был поставлен диагноз системной красной волчанки (СКВ).

При обращении острота зрения левого глаза 0,9, некорригированная, с последующим снижением до 0,1, в течение 1 недели. В поле зрения — абсолютные и относительные скотомы преимущественно в нижней половине. На глазном дне — ишемический отек, стушеванность границ диска ЗН, штрихообразное кровоизлияние на диск.

Для подтверждения диагноза были использованы электрофизиологические методы, выявившие снижение проводимостиаксиального пучка ЗН левого глаза до 26 Гц.

На оптических срезах зоны диска, полученных при проведении ретинальной КТ, выявлены признаки истончения нейроглиального пояска, что свидетельствует об отеке зоны ДЗН.

В целях дифференциальной диагностики между оптическим невритом как проявлением волчаночного васкулита и ишемической нейропатией было проведено исследование глазной гемодинамики методом цветового допплеровского картирования. Обнаружено выраженное снижение систолической скорости кровотока, отмечено повышение индекса резистентностив центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, глазной артерии левого глаза, что подтвердило ишемическую природу оптической нейропатии.

Пациентке был назначен прямой антикоагулянт — геперин клексан, продолжительность лечения которым составила 2 месяца, с дальнейшим переходом на непрямой антикоагулянт — варфарин. Кроме того, были назначены антиагреганты (тромбо-АСС), вазоактивные (кавинтон), метаболические препараты и антитиоксиданты (мексидол, эмоксипин).

В ходе лечения наблюдалась положительная динамика со стороны поля зрения левого глаза, что проявилось уменьшением количества скотом.Острота зрения оставалась стабильной 0,1. При повторном обращении через 4 месяца была констатирована частичная атрофия ЗН.

Данное наблюдение представлено с целью привлечь внимание к редкой форме патологии ЗН и трудностям дифференциальной диагностики.

Компрессионно-ишемическая невропатия относится к полиэтиологическим заболеваниям, являясь глазным симптомом различных системных процессов. Поэтому в профилактике патологии следует учитывать клинику основного заболевания.

Видео «Потеря зрения на один глаз — что делать?»

В этом видео рассказывается отчего может произойти потеря зрения на один глаз. Какие могут быть предшественники и как поступить в подобной ситуации.