Острая ишемическая болезнь сердца и сосудов мозга

Острый коронарный синдром, который возникает в результате внезапного нарушения кровотока в одной из коронарных артерий, называется острой ишемической болезнью сердца. Часто этот недуг характеризуется неуточненной этиологией. Подача кислорода и питательных веществ в сердце прекращается, что приводит к ишемическому некрозу миокарда (сердечной мышцы).

Ключевые причины

В большинстве случаев непосредственной причиной острой ишемической болезни сердца и нарушения кровотока является образование окклюзионного тромба в области атеросклеротической бляшки.

Разрыв чаще всего наблюдается на границе между нормальной и измененной стенкой коронарного сосуда из-за давления в артериальной стенке и нарушенного тока крови. В редких случаях острое ишемическое заболевание сердца может быть вызвано кровотечением внутри бляшки и окклюзией без образования тромбоза.

Другими причинами острого ишемического заболевания сердца без образования атеросклеротической бляшки являются:

• стенокардия Принцметала;
• разрыв аорты с повреждением коронарной артерии;
• спонтанная коронарная диссекция;
• травма груди;
• нарушение коронарной перфузии при тяжелом аортальном стенозе;
• длительная гипотония;
• тяжелая гипоксемия;
• вовлечение коронарных сосудов в волчанку, синдром Такаясу, узелковый полиартериит и другие коллагенозы;
• коронарная эмболия при инфекционном эндокардите, предсердные или желудочковые тромбы, пролапс митрального клапана;
• врожденные аномалии коронарных артерий;
• заболевания, вызванные утолщением коронарной стенки;
• использование кокаина.

Острая и хроническая формы отличаются по потенциальной угрозе для организма. С другой стороны, острая ишемия миокарда может стать результатом неправильно пролеченного хронического варианта течения. В этом случае возникает острая сердечная недостаточность.

Общие положения диагностики и лечения острой ишемии

Клиническая картина при острой ишемической болезни сердца проявляется внезапным началом интенсивной загрудинной боли. По локализации это похоже на атаку со стабильной стенокардией, но она сильнее, значительно дольше и поддается воздействию нитроглицериновых препаратов. Боль сопровождается чувством тревоги, часто больные испытывают страх. Существует также вегетативный симптом — симптомы дисфункции ЖКТ, потливость. Чаще всего сердечный приступ возникает утром и в состоянии покоя. В 15-25% случаев недуг проходит безболезненно. Так происходит у пациентов с диабетом и полинейропатией и расстройствами в вегетативной регуляции, а также у пожилых людей.

Диагностика острой ишемической болезни сердца проводится после физического и инструментального обследования. На приеме чаще всего сидит бледный и испуганный пациент с выраженной психической и двигательной тревожностью. Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или уменьшенным в различной степени. Аускультативно можно обнаруживать ритм галопа из-за появления T4 или T3 (четвертый или третий тон). В случае папиллярной ишемии может возникать временный систолический шум. Часто встречается также и перикардальный шум.

Лечение в острой ишемической болезни сердца можно разделить на два этапа — догоспитальный и больничный. Как только поставлен диагноз, пациенты должны получить обезболивающее, важен и контроль их артериального давления. Если пациент не является гипотоником (низкое кровяное давление), ему дают сублингвальные препараты нитроглицерина.

Если у пациента нет гипотонии, он помещается в кровать со слегка приподнятым головным концом, чтобы ограничить внутривенное наполнение сердца и увеличить поступление кислорода. Основными лекарственными средствами, используемыми при лечении острого ишемического заболевания сердца, являются тромболитики, нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Знаете ли вы, что ишемическая болезнь сердца в соответствии со Всемирной организацией здравоохранения является острой или хронической дисфункцией сердца, которая возникает в результате абсолютного или относительного снижения артериального кровоснабжения миокарда?

Факторы развития ишемической болезни сердца:

• Наиболее распространенным заболеванием, которое вызывает сужение артериальных сосудов, являются атеросклероз. При атеросклерозе сосуды внутри покрыты слоем жира и со временем становятся частично непроходимыми, что приводит к меньшему притоку крови к сердечной мышце.
• Другой причиной, которая вызывает это заболевание, является гипертония. Это уменьшение кровотока приводит к боли, сначала в попытке, а затем, с началом болезни, боль возникает в состоянии покоя.
• Спазмы, диастолические нарушения, систолическая функция миокарда, внутрисосудистое образование тромбов.

Симптомы ишемической болезни сердца в основном таковы:

• Наиболее распространенным признаком является боль в груди. Но она отличается от той, что возникает после сердечных приступов.
• Во время сердечного приступа внезапно возникает боль, носящая характер кратковременной атаки, интенсивность боли увеличивается, и примерно через полчаса ее проявления становятся невыносимыми.
• При ишемической болезни боль в груди не превышает 2-3 (максимум 10) минут. Это ощущение временного дискомфорта в грудине — пациенты чувствуют одышку, беспокойство, наблюдается потоотделение.
• Довольно часто боль распространяется на левую руку и плечо, иногда в обе руки, шею, челюсть и зубы. В некоторых случаях боль возникает только в покое или во время нормальной физической активности.

Эти циклические атаки развиваются в определенное время суток, часто ночью и во время пробуждения.

Следует также отметить, что существует также безболезненная форма болезни, которая очень коварна.

Наиболее серьезным осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) является присоединение сердечного приступа. Если принимать меры, можно спасти себя при инфаркте миокарда. Оказывается, около 60% людей с ишемической болезнью сердца зарабатывают в дальнейшем ишемический инфаркт миокарда.

Как предотвратить ишемическую болезнь сердца?

Наиболее рискованными факторами являются сигареты и алкоголь. То же можно сказать про ожирение.

Диагностика ишемической болезни сердца включает оценку существующих жалоб пациентов:

• характер и местонахождение боли;
• ее продолжительность;
• условия ее возникновения.

Проводятся электрокардиография, циклический анализ крови. Также требуется компьютерная томография.

Основной целью лечения ишемической болезни сердца является снижение потребности в кислороде миокарда и / или увеличение доставки кислорода.

Лечение осуществляется медикаментозно — бета-блокаторами, нитроглицерином, нитратами длительного действия и другими. При отсутствии эффекта выполняются чрескожная ангиопластика (размещение стента) и операция коронарного шунтирования.

Обязательным условием для пациента является диета с низким содержанием холестерина и жира:

• ограничено использование жирного мяса;
• жирных молочных продуктов.

Полезными являются:

• морепродукты;
• овощи с клетчаткой;
• фрукты.

В качестве превентивной меры используются препараты, снижающие уровень липидов (статины).

Фактоы риска ишемической болезни:

• сахарный диабет;
• гипертония;
• холестерин;
• курение;
• старение;
• сидячий образ жизни;
• избыточный вес;
• хронический психоэмоциональный стресс.

Что характерно для ишемической болезни сердца?

ИБС определяется, как повреждение сердечных структур из-за хронического или острого дисбаланса между требованиями и уровнем подаваемого кислорода в эти структуры. Кислород поступает из артериальной крови через коронарные артерии.

Острая блокировка одной из этих артерий в течение минут (до 90 минут) приводит к необратимому повреждению (некрозу) сердечной мышцы.

Это самая тяжелая форма ишемической болезни сердца, называемой острым инфарктом миокарда. В более чем 95% случаев причиной является острый разрыв атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромбов и полной окклюзией коронарного сосуда. Поэтому вмешательство в полость просвета (стентирование) является срочным и во многих случаях спасает жизнь.

Каковы другие факторы риска?

Атеросклероз, а вернее возникновение атеросклеротических бляшек, лежит в основе ишемической патофизиологии. Это морфологический субстрат ИБС, и факторы риска для него на самом деле являются теми, которые определяют развитие недуга. Опасным является состояние, при котором тромбоциты состоят из плохого (LDL-холестерина) и становятся нестабильными (склонными к разрыву).

Атеросклероз — это явление, связанное с возрастом, и результат неблагоприятных факторов риска, нарушающих внутреннюю (эндотелиальную) стенку коронарных артерий и других артериальных сосудов.

На что жалуются пациенты?

Боль сердечного происхождения (стенокардия, грудная жаба, стенокардия) может быть хронической при определенном уровне физического или психического воздействия (стабильная стенокардия) и остром наступлении симптомов без предварительного предупреждения. Типичная боль при стенокардии локализуется позади грудины. Она может быть вызвана нагрузкой или возникает спонтанно. При подозрении на наличие патологии следует направиться в кардиологию и попросить провести обследование либо получить направление через участкового терапевта. Важными критериями отличия от безвредной боли в груди или проявления дисфункций желудочно-кишечного тракта являются следующие характерные черты:

• не зависит от изменения положения тела или фаз дыхания;
• занимает от 3 до 15 минут, а не секунд или часов;
• не концентрируется в какой-то области, когда пациент может указать на боль пальцем.

Недуг приводит к большому испугу, усталости. Боль иррадиирует в нижнюю челюсть, оба плеча или спину. Без боли в груди — это не стенокардия.

У диабетиков боль нетипична, либо ее совсем нет. У женщины детородного возраста с болью в груди редко возможен сердечный приступ.

Диагностика боли в груди требует клинического исследование, особенно когда есть факторы риска, необходим ЭКГ-диагноз.

В чем состоит сложность лечения и каков прогноз для пациентов?

Острые варианты — это наиболее неблагоприятные формы ИБС, которые требуют срочной госпитализации и диагностических терапевтических алгоритмов. Ключевым местом является коронарная ангиография. Она предполагает тот или иной терапевтический курс — стентирование «дефектной» артерии, а в случае повреждения большего количества артерий — операция по аортально-коронарному шунтированию.

Затем все пациенты нуждаются в лечении бета-блокаторами, нитратами, аспирином и другими антиагрегатами тромбоцитов, ингибиторами, лекарствами, снижающими уровень липидов, и другими, в зависимости от индивидуального профиля пациента.

Случаи своевременной диагностики и надлежащего лечения предполагают отличный долгосрочный прогноз.

Что стоит изменить?

Факторы риска, которые не подлежат изменению, — это пол, возраст и генетическая предрасположенность. К счастью, они не являются серьезными. Изменению подлежат:

• Гипертензия — борьба с высоким кровяным давлением иногда затруднена и требует большого терпения, но важно контролировать факторы риска. Гипертония распространена во всем мире и уже давно является фактором риска No1 сердечно-сосудистой заболеваемости.
• Диабет — главная медицинская и социальная проблема. По степени повреждения органов и тканей болезнь равна самой ишемической болезни. Случаи безболевой ишемии характерны для диабетиков и иногда сопровождаются поражением нижних конечностей.
• Холестерин — есть необоснованный страх использования статинов, они продлевают жизнь человека, потому что не только снижают уровень холестерина, но также усиливают эндотелий, уменьшают воспаление, стабилизируют атеросклеротические бляшки.
• Курение — даже через пять лет после прекращения курения сигареты несут риск сердечно-сосудистых заболеваний. Отказ от них также является сложным процессом и должен сочетаться с повышенной физической активностью и диетическими мероприятиями.

Наряду с контролем этих основных факторов риска, особенно важно бороться с ожирением и сидячим образом жизни, поддерживать физическую активность (по крайней мере, 5 часов в неделю гулять пешком, ездить на велосипеде, плавать, совершать бег трусцой). Ключевое значение имеют эмоциональный стресс (серьезная проблема нашего времени). Наркотики (особенно кокаин) имеют особое значение и могут спровоцировать проблемы со здоровьем.

Боль в сердечной мышце (миокард) вызвана сужением (стенозом) или закупоркой (окклюзией) коронарных артерий. Миокард орошается двумя коронарными артериями — левой и правой коронарными артериями, от которых идет больше ветвей.

Важно! Основной причиной поражения коронарных артерий является атеросклероз.

Атеросклероз состоит из накопившегося на внутренней стенке артерий холестерина, который, в сочетании с определенными клетками в крови, образует так называемую бляшку. Это сужает и, наконец, блокирует артерию, предотвращая приток крови к миокарду.

Основными факторами риска атеросклероза являются:

• курение;
• гиперхолестеринемия;
• высокое кровяное давление.

Другими факторами риска, вторичными, являются: диабет, ожирение, сидячий образ жизни и т. д.

Классификация

В зависимости от тяжести, существует несколько форм ишемической кардиопатии:

• стабильная стенокардия;
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда.

Острая артериальная ишемия может возникать в результате наличия провоцирующих факторов.

При стабильной стенокардии самым важным симптомом является боль в груди. Боль при ишемической болезни сердца имеет некоторые особенности, которые помогают ее распознать:

• вызвана нагрузкой;
• центр боли обычно находится на средней линии;
• исчезает в течение нескольких минут после отдыха или подъязычного приема нитроглицерина.

Однако есть много исключений из этих общих данных (например, верхняя эпигастральная боль в верхней части живота, которая заставляет путать недуг с язвой).

Нестабильная стенокардия характеризуется изменением особенностей боли: она проявляется при более низком или даже расслабляющем усилии, она более интенсивная, продолжительная, более частая и т. д. Таким образом, нестабильная стенокардия представляет собой обострение болезни коронарной артерии.

Инфаркт миокарда это наиболее серьезная форма ишемической кардиопатии.

Ишемический инфаркт вызван окклюзией коронарной артерии. Миокард больше не принимает кровь и подвергается некрозу. Обычно он характеризуется атрофической, вторичной болью, с длительной продолжительностью, которая не поддается нитроглицерину.

Когда большая коронарная артерия блокируется, лишается питания большая часть сердечной мышцы. Боль не коррелирует с размером инфаркта, это всего лишь сигнал тревоги. При обширном инфаркте могут появляться другие симптомы, которые проявляют повышенную тяжесть: удушье (одышка), гипотония, нарушения ритма.

Диагностика ишемической болезни сердца осуществляется с помощью сочетания процедур:

• осмотр пациентов и история болезни;
• электрокардиограмма в покое.
• коронарография — кропотливый диагностический метод, который позволяет напрямую визуализировать коронарные артерии. Он рекомендуется только тогда, когда другие тесты указывают на риск тяжелой формы ишемической кардиопатии, при которой недостаточно приема лекарств.

Основы правильной терапии

Лечение ишемической кардиопатии — это коррекция факторов риска:

• запрещено курение;
• артериальная гипертензия должна быть пролечена правильно;
• гиперхолестеринемия корректируется;
• следует избавиться от ожирения;
• важно изменение привычек питания.

Стабильная стенокардия требует регулярной физической нагрузки в умеренном варианте, лечения различными классами препаратов, выбранных в соответствии с профилем каждого пациента.

Основными классами препаратов, используемых при амбулаторном лечении пациентов с ишемической кардиопатией, являются:

• Антиагреганты тромбоцитов: аспирин, плавикс, тиклопидин. Они предназначены для предотвращения образования тромбов, которые оседают на бляшке атеромы и блокируют коронарные артерии.
• Бета-блокаторы: метопролол, бисопролол. Они обеспечивают снижение потребности в кислороде миокарда, который не получает достаточной оксигенированной крови через узкие коронарные артерии.
• Кальциевые блокаторы: дилтиазем. Они имеют ту же роль, что и бета-блокаторы, но менее эффективны в снижении потребления кислорода, с другой стороны, они важны, когда стенокардия выражается спазмом (сужением) коронарных артерий.
• Нитраты: нитроглицерин, нитроминт. Они производят расширение коронарных артерий и борьбу с болью.
• Ингибиторы конверсии ферментов: эналаприл и т. д. Они представляют собой сложные препараты: вызывают расширение всех артерий, благоприятствуют подаче кислорода, снижают кровяное давление у пациентов с гипертонической болезнью, оказывают защитное действие на миокард и другие органы.
• Антиагнинальные типа Триметадизина и Предуктала. Назначаются для защиты миокарда.

Существуют также другие классы лекарств с очень важной ролью, которые необходимы только госпитализированным пациентам:

• Антикоагулянты: гепарин и т. д. Они требуются для предотвращения образования сгустка крови в коронарных артериях.
• Тромболитики: они даются только при остром инфаркте миокарда и имеют уникальное действие для растворения тромба, который уже сформировался и блокирует коронарную артерию. Эти препараты могут существенно снизить частоту сердечного приступа, спасти жизнь пациентов, если они даются как можно раньше. (предпочтительно в течение первых 3 часов после начала инфаркта и, если возможно, в первые несколько минут).

Все перечисленные препараты могут иметь важные взаимодействия и побочные эффекты, поэтому их следует назначать только после консультации с врачом и только по их одобрению.

Оперативное вмешательство

Коронарная ангиопластика со стентированием — инвазивный метод лечения. Проводится посредством катетеризации и состоит из расширения стенозированной коронарной артерии. На месте стеноза имплантируется устройство под названием стент (своего рода металлический цилиндр) для поддержания подходящего просвета артерии. Ангиопластика применяется как при стенокардии, так и при инфаркте как альтернатива тромболизису.

Ангиопластика более эффективна, чем тромболиз, но она более трудоемкая и требует специализированного оснащения и квалифицированных специалистов, что существует далеко не во всех центрах.

Фактор времени имеет решающее значение при сердечном приступе, чтобы сохранить миокард.

Если нет возможности провести ангиопластику в течение 3 часов, предпочтительным является тромболиз. Таким образом, пациента с неосложненным инфарктом следует лечить как можно быстрее и не перемещать на большие расстояния.

Ишемическая болезнь сердца требует хирургического лечения, когда есть несколько пораженных коронарных артерий или осложнений.

Операция заключается в установке обходных путей. Врач использует кусочки вены или артерии, которые орошают менее важные области (артерии молочной железы, лучевые артерии). Они используются для создания обхода суженных или закупоренных областей коронарных артерий.

Ишемия головного мозга

Церебральная ишемия или ишемический инсульт возникают, когда мозговой кровоток снижается в течение нескольких секунд или минут. Если уменьшение тока крови длится более нескольких минут, происходит церебральный инфаркт. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу чаще всего диагностируется в пожилом возрасте. При отсутствии лечения начальные симптомы могут перейти в полный инсульт и спровоцировать смерть.

Закупорка артерий, входящих в состав церебрального кровотока, вызывает сердечный приступ, инфаркт в пограничных областях мозговой артерии, даже некроз головного мозга в определенной области. Локализованная ишемия приводит к развитию очаговых неврологических симптомов.

Ишемический инсульт чаще всего встречается у пожилых людей.

Причины ишемического инсульта

Острая ишемия мозга возникает под воздействием различных факторов. Наиболее распространенными причинами ишемии и церебрального инфаркта являются атеросклероз с тромбоэмболией и кардиогенной эмболией.

Атеросклероз обычно влияет на работу внутренней сонной артерии и основных артериальных ветвей головного мозга. Атеросклеротические бляшки вызывают артериальный стеноз и гемодинамическую обструкцию кровотока.

Эмболии возникают, когда атеросклеротическая бляшка повреждаетчя, и некротический материал (такой как кристаллы холестерина и фрагменты соединительной ткани) высвобождается в кровоток и забивает кровеносные сосуды.

Важно! Острая ишемия головного мозга проявляется, в первую очередь, неврологическими симптомами.

Другие причины включают:

• васкулит (сосудистый коллагеноз, туберкулезный менингит, микоз или бактериальный вариант развития патологии);
• повреждение внутричерепных артерий;
• гематологические заболевания, такие как полицитемия, тромбоцитоз, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;
• прием оральных контрацептивов;
• волчанка;
• церебральный вазоспазм;
• церебральная вазоконстрикция обратимая;
• употребление кокаина и амфетаминов.

Изменения головного мозга напрямую зависят от того, какая область подверглась ишемии.

Клинические проявления

Переходный ишемический инсульт представляет собой неврологический синдром, развивающийся менее чем за 24 ч и обычно приводящий к полному инсульту при отсутствии лечения. Если неврологический дефицит сохраняется в течение 24 часов, происходит церебральный инфаркт.

Признаки и симптомы различаются, в зависимости от пораженной сосудистой области и ситуации с коллатеральным кровообращением.

У людей с атеросклерозом в течение многих лет мозговое кровообращение адаптируется со временем к имеющимся особенностям кровотока.

Поражение внутренней сонной артерии и ее ветвей

Внутренняя сонная артерия дает несколько ветвей, которые питают мозг: средняя церебральная, передняя мозговая артерия, задняя артерия. Клинические проявления различаются в зависимости от местоположения окклюзии.

Если участок окклюзии находится на уровне средней мозговой артерии и закрыт на уровне его истока из внутренней сонной артерии, клиническими проявлениями являются:

• гемиплегия;
• гемианестезия;
• гомонимная гемианопсия.

В зависимости от того, какое полушарие поражено, также появляется глобальная афазия. Если затронуто недоминирующее полушарие, встречаются конструктивная апраксия и аносогнозия. Если место повреждения находится на одной из ветвей средней мозговой артерии, то возникают синдромы: паралич руки или руки и плеча (плечевой синдром), лицевой парез с двигательной афазией с парезом руки (синдром лобной доли) или без него.

Видео «Симптомы и лечение ишемической болезни»

В этом видео рассказывается насколько опасна бывает ИБС, а так же о методах ее профилактики и лечения.