Как лечить и вовремя выявить ишемию нижних конечностей

Ишемия нижних конечностей, определяется как нарушенное кровоснабжение ног. При этом вероятны боли, дефекты мягких тканей или даже угроза потери конечностей, вызванной серьезным дефектом в системе кровоснабжения.

Сложно дать прогноз в отношении пациентов с критической ишемией, но все же большинство сосудистых специалистов считают, что непролеченная острая ишемия в большинстве случаев приводит к ампутации.

Описание заболевания

Критическая ишемия нижних конечностей чаще всего обусловлена хронической атеросклеротической окклюзионной болезнью артерий нижних конечностей. Другие причины могут включать:

• атеросклероз;
• тромбоэмболию;
• васкулит;
• тромбоз из-за гиперкоагуляции и другие.

Ишемическая болезнь проявляется ощущением дискомфорта и боли в ногах. Это не тоже самое, что и ИБС, хотя недуг способен спровоцировать нарушение со стороны других органов и систем, принимающих участие в прокачивании крови. Ишемия нижних конечностей 3-й степени является крайней стадией заболевания. Ее принято называть критической, как утверждает классификация.

Факторами, приводящими к развитию острой и хронической ишемии конечности, являются различные условия, приводящие к снижению перфузии на уровне микроциркуляции, таким как:

• сахарный диабет;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• дефекты сосудов.

Другие условия, которые могут ускорить или способствовать развитию критической ишемии нижних конечностей, — это те, в которых требования к кровоснабжению повышаются из-за инфекции или травмы.

Атеросклеротическая болезнь, вызывающая критическую ишемию нижних конечностей, чаще всего является диффузной или многосегментной, охватывающей более одного анатомического уровня артериального ствола.

Часто из-за того, что атеросклероз является системным заболеванием и характеризуется склонностью к симметричному вовлечению, противоположная конечность также может быть затронута и проявлять признаки ишемии.

Внимание! Пациенты с хронической ишемией имеют риск сердечно-сосудистых осложнений в 3 — 5 раз выше.

Клинические проявления

Перемежающаяся хромота выступает одним из ключевых симптомов ишемии нижних конечностей. При ходьбе человек испытывает боль, которая приходится на области ягодичной и икроножных мышц. Также ее обнаруживают в бедрах и пояснице. Люди описывают это, как сковывающие, сжимающие ощущения. Для облегчения состояния человеку рекомендуют приостановить движение и провести некоторое время на месте. Боль становится менее интенсивной, что позволяет человеку идти дальше.

При отсутствии лечения перемежающаяся хромота может перейти в более серьезный недуг, при этом замедляется рост ногтей.

Также возможно выпадение волос. Отечность голеностопной зоны является еще одной характерной особенностью. Эректильная дисфункция может отмечаться у многих мужчин, которые перенесли ишемию нижних конечностей. Трофические изменения являются крайним вариантом симптоматики, когда на ногах формируются участки некроза.

На первом этапе отмечается слабая окклюзия, когда человек испытывает небольшое покалывание в ногах, чувство бегающих мурашек, потливость. Возникает перемежающаяся хромота, которая сковывает движения и дает человеку перемещаться комфортно на длительные расстояния. Мышцы устают, поэтому им требуется регулярный отдых. Боль может возникать даже в покое на третьей стадии заболевания. Она возникает даже в темное время суток. Конечным этапом является возникновение изменений по типу некроза на стопах.

Период острой ишемии продолжается 14 суток. В результате процесс может перейти в хронический, либо возникает гангрена, что считается неблагоприятным прогнозом.

Фаза декомпенсации является наиболее серьезной. Для нее характерно три стадии развития. На первом этапе изменения могут быть скорректированы, на последующем их не удается устранить. Наблюдается некроз ткани, что служит показанием к ампутации. По проявлениям такая гангрена похожа на критическую ишемию. Клинических проявлений здесь наблюдается минимум.

При возникновении сложных ситуаций, таких как ишемический отек, лечение должно быть начато максимально быстро.

Пациенты с хронической ишемией нижних конечностей проявляют ряд клинических симптомов. Они страдают ишемической болью, связанной или не связанной с трофическими изменениями в нижних конечностях. Дискомфорт или боль часто становятся выраженными, когда пациент находится в горизонтальном положении — лежа и расслабляясь, когда конечность опущена. Боль настолько интенсивна, что чаще приходится прибегать к приему наркотических анальгетиков. Пациенты с хронической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом могут иметь повреждения тканей без выраженной боли из-за диабетической полинейропатии. Кроме того, сам ишемический процесс может быть причиной первичного повреждения чувствительных нервных окончаний, и даже при наличии некроза пациент не чувствует боли.

Факторы, снижающие кровоток в микроциркуляции:

• сахарный диабет;
• тяжелая почечная недостаточность;
• снижение частоты сердечных сокращений — выраженная сердечная недостаточность или шок;
• вазоспастическая болезнь или болезнь Рейно;
• курение.

Факторы, увеличивающие требования к кровотоку на уровне микроциркуляции:

• инфекции;
• травма.

Важно! Отек ног при ишемии может быть одним из возможных симптомов.

Условия, когда подача кислорода к стопам уменьшается

Ишемия нижней конечности может возникать вследствие:

• Заболеваний органов кровообращения — атеросклероза, патологий периферических сосудов.
• Болезней эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ — недоедания, сахарного диабета, нарушения обмена веществ.
• Патологий нервной системы — периферической невропатии, рассеянного склероза.
• Заболевания крови, индивидуальные патологии, связанные с иммунным механизмом — дефицит витамина B12.
• Инфекционные и паразитарные болезни — болезнь Лайма.
• Психологические и поведенческие проблемы — алкоголизм.

История болезни

Для клинициста важно отличать проявления острой формы от хронической фазы, так как диагностический и терапевтический подходы, а также прогноз значительно различаются. Острая ишемия конечностей требует срочной оценки и вмешательства. Если история болезни и физическое обследование показывают относительно быстрое прогрессирование заболевания. В этом случае можно провести раннюю или неполную реваскуляризацию конечности, чтобы избежать потери большего количества ткани или всей конечности.

Ишемия сосудов нижних конечностей довольно часто возникает у диабетиков. Критическая ишемия ног является состоянием, для которого необходимо срочное врачебное вмешательство. Отеки на ногах при таком недуге не являются редкостью.

История болезни должна включать оценку общего риска атеросклероза, влияние других сегментов артериального дерева и внешние причины начальных поражений кожи (травма, инфекция, хирургические манипуляции).

Важно! Ишемический инсульт выступает в качестве первичной причины ишемического поражения конечностей. Это его своеобразное последствие.

Физический осмотр

Осмотр пациентов с критической ишемией нижних конечностей требует системной оценки пульсовой и тканевой перфузии для определения уровня закупорки сосудов и потенциального участия других конечностей. Следует искать периферические проявления атеромы, такие как ретикулярная асфиксия, а также их вероятный источник (например, бедренные или спинальные аневризмы).

Следует различать происхождение некрозов — артериальных, венозных или нейротрофических. При отсутствии нейропатии артериальные раны очень болезненны и мягки при пальпации. Необходимо оценить моторную и сенсорную функцию пораженной конечности.

Общий подход к лечению критической ишемии конечностей

Лечение острой ишемии нижних конечностей основано на увеличении притока крови к пораженной конечности, чтобы облегчить боль, залечить раны и избежать потери конечности. У пациентов без или с минимальными поражениями кожи или со многими сопутствующими заболеваниями можно попробовать лекарство без реваскуляризации. Эта терапия имеет лучший эффект, когда диагноз ставится вовремя и нет значительных поражений кожи. Лекарственная терапия включает использование антиагрегатов, антикоагулянтов, внутривенных простагландинов, реологических препаратов.

Лечение инфекций может привести к снижению метаболических потребностей конечности и, в конечном итоге, заживлению ран.

Хирургическое лечение включает реваскуляризацию пораженной конечности путем выполнения различных видов шунтирующей хирургии — аутовенозной, протезной или комбинации обоих. Целью лекарственного и хирургического лечения является как увеличение кровотока в дистальной сосудистой сети, так и помощь в формировании новых коллатералей для последнего.

Существуют разные степени ишемии нижних конечностей. Часто пациенты с острой ишемией нижних конечностей имеют коронарное или цереброваскулярное заболевание.

Это свидетельствует о необходимости полного изучения и оценки коронарного, мозгового и периферического кровообращения. Оценка риска, преимуществ и сроков реваскуляризации артериального кровообращения является одним из самых трудных моментов при принятии решения об операции.

Хроническая ишемия нижних конечностей является одной из основных проблем общественного здравоохранения в промышленно развитых странах. Ее риск увеличивается за счет присутствия доли пациентов с диабетом или ожирением.

Эта патология имеет неблагоприятный прогноз, так как через год только половина пациентов выживает без ампутации. Лечение должно быть многопрофильным и проводиться без промедления в специализированных центрах с целью спасения конечности.

Лечение фокусируется на трех областях:

• скрининг сердечно-сосудистых факторов риска и сопутствующих заболеваний;
• лечение медикаментами;
• интервенционный подход.

Недавние технологические и хирургические успехи позволили лечить все более хрупких пациентов, благодаря, в частности, эндоваскулярному методу. Он менее инвазивен и отличается хорошими результатами. Этот метод позиционирует себя как эталонный вариант. Его практикуют в специализированных центрах. Эндоваскулярная терапия должна быть частью терапевтического арсенала сосудистого хирурга.

В течение нескольких лет внедрение стандартизированной медицинской помощи и интенсивное управление факторами риска, чаще всего осуществляемое совместно различными медицинскими специальностями, такими как ангиология, кардиология и внутренняя и общая медицина, диктует многие рекомендации.

Для обеспечения наилучшего ухода за этими часто хрупкими пациентами инвазивное лечение требует многодисциплинарного ухода в специализированных центрах за счет эффективного использования навыков и материально-технических ресурсов, имеющихся в каждом учреждении.

В последнее десятилетие эндоваскулярное лечение значительно улучшилось благодаря технологическому развитию приемов лечения людей с часто сложными и многоступенчатыми поражениями, менее инвазивными и более приспособленными к их потребностям.

Эпидемиология и прогноз

Заболеваемость, по оценкам, варьируется от 50 до 100 на 100 000 людей в год в развитых странах. Это объясняется не только старением населения, но и особенно показательным ростом диабета и ожирения, а также стабильным курением табака в западных странах. Распространенность оценивается в 1% среди пациентов в возрасте от 60 до 90 лет.

Кроме того, артериальное заболевание является прогрессирующим заболеванием, включающим регулярное наблюдение врачей первичной медико-санитарной помощи, позволяющим выявить появление новых поражений как можно раньше. В самом деле, по оценкам, от 5 до 10% пациентов с бессимптомным вариантом ишемии или с хромотой будут в течение пяти лет сталкиваться с проявлениями недуга. За шесть месяцев до начала критической ишемии у половины пациентов не возникает симптомов. Прогноз этого заболевания остается трудным. Фактически, выживание без значительной ампутации в течение одного года составляет всего 50%.

Диагностика

Ишемия нижних конечностей определяется симптомами:

• Боль в пояснице или трофические расстройства нижних конечностей в течение не менее двух недель.
• Систолическое артериальное давление в лодыжке меньше 50 мм рт.ст. или на носках меньше 30 мм рт.ст.
• Систолическое давление на лодыжке меньше 70 мм рт. ст. или на носках меньше 50 мм рт. ст. в сочетании с проявлениями трофических расстройств.

Исследования

Необходимо установить определенный диагноз как можно скорее. Действительно, появление язвы нижней конечности у пациента с сердечно-сосудистыми факторами риска, особенно с диабетом, следует считать чрезвычайной ситуацией и поводом для консультации со специалистом. Затем контрольное исследование представляет собой полную ангиографическую оценку, поскольку этот вариант неинвазивный, легкодоступный и позволяет проводить точные измерения давления и поставить предварительный диагноз.

В зависимости от принятой стратегии оценка должна подкрепляться морфологическим анализом визуальных данных, адаптированным к сопутствующим заболеваниям пациента и присутствующим артериальным поражениям.

Исследование сердечно-сосудистых факторов риска, а также других локализаций атеросклеротических заболеваний, особенно коронарных и цереброваскулярных, является важным для пациента, особенно перед любым инвазивным лечением.

Лечение

Ведение пациента связано как с лечением, так и с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений в среднесрочной перспективе и инвазивным подходом, направленным на спасение пораженной конечности, особенно в краткосрочной перспективе.

Прекращение курения является первой рекомендацией для пациента. Его влияние на возникновение сосудистых патологий является основным, но также и на эффективность будущих процедур реваскуляризации. Действительно, было показано, что активное курение способствует необходимости ампутаций. Поэтому необходимо подобрать замену никотину и вести последующее наблюдение.

Кардиопротекторная терапия:

• Статины: из-за их роли в стабилизации атероматозной бляшки они обеспечивают уменьшение основных сердечно-сосудистых патологий, а также увеличивают скорость восстановления конечностей.
• Гипотензивные препараты: в рекомендациях Европейского общества по сосудистой хирургии ангиотензинпревращающий фермент рекомендуется в ишемии. Бета-блокаторы следует вводить у пациентов, которые подверглись реваскуляризации нижних конечностей.
• Антиагреганты тромбоцитов: аспирин или клопидогрель. Они позволяют снизить частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с симптоматической артериальной болезнью. В отсутствие убедительных доказательств их можно назначать одновременно на разный срок, в зависимости от привычек при имплантации периферического стента или после протезного обхода ниже колена.

Эти три группы связаны с явным преимуществом с точки зрения сердечно-сосудистых патологий и профилактики ампутации. Тем не менее, несмотря на рекомендации, основанные на убедительных доказательствах, только треть людей в настоящее время проходят качественное лечение.

Контроль над диабетом остается предметом споров. Цель — достигнуть уровня гликированного гемоглобина менее 7%.

Инвазивное лечение

Ввиду того, что пациенты слабы и восприимчивы, инвазивное лечение должно адаптироваться к этим ограничениям. Появление эндоваскулярной хирургии значительно изменило инвазивное управление и постепенно стало краеугольным камнем в лечении, в ущерб открытой хирургии, которая тем не менее сохраняет ногу.

Появились все более сложные терапевтические варианты, которые иногда сочетают различные подходы, заставляя хирургов менять свой подход для приобретения этих новых навыков.

Терапевтические решения должны приниматься на междисциплинарном симпозиуме, объединяющем сосудистых хирургов, ангиологов и радиологов, обеспечивающих оптимальный выбор терапевтических стратегий и оптимизацию использования навыков. Местная организация лечения, проводимая в рамках каждой структуры, варьируется в зависимости от специалистов.

Хирургическое лечение

Несмотря на эволюцию минимально инвазивных методов, открытая хирургия все еще имеет место в лечении.

Действительно, для артериальных окклюзий, особенно паховых, венозный шунт по-прежнему является вариантом выбора. Кроме того, после неудачной эндоваскулярной операции этот подход следует систематически рассматривать и обсуждать, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациентов.

Общий принцип заключается в том, чтобы обеспечить васкуляризацию донорской артерией, чаще всего расположенной в бедренной области, в реципиентную артерию, за пределы облитерации вниз по направлению тока крови. Это иногда подколенная артерия. Компонент для моста должен быть взят из вены, если это возможно.

 

Такой подход связан с лучшими результатами с точки зрения проницаемости и восстановления конечностей с использованием большой подкожной вены. Существуют и другие альтернативы, когда находят применение небольшие подкожные вены, вены рук или криоконсервированные аллотрансплантаты, но результаты тут уже не столь впечатляющие.

Дистальный анастомоз остается сложной и инвазивной процедурой, которую должны выполнять специализированные команды для достижения хороших результатов, при этом уровень спасения пациентов приближается к 95% на протяжении пяти лет. Однако эта операция должна быть зарезервирована для отдельных людей, поскольку она связана с осложнениями, а еще подразумевает длительное пребывание и постели, последствия которого могут быть вредными у отдельных пациентов.

Эндоваскулярное лечение

Эндоваскулярное лечение является методом первой линии выбора для большинства пациентов из-за его многочисленных преимуществ. Действительно, из-за подхода, который чаще всего полностью чрескожный, путем введения катетера на уровне паховой складки в бедренной артерии, он может быть выполнен под местной анестезией дистанционно от трофических расстройств.

Отсутствие шрамов позволяет практически немедленно мобилизовать пациента, уменьшая риск декондиционирования.

Обобщение этого подхода привело к снижению послеоперационных осложнений без какого-либо увеличения риска ампутации. Напротив, эндоваскулярное лечение имеет сходные или даже более высокие показатели сохранения конечностей в краткосрочной перспективе.

Такое лечение позволяет получить хорошие результаты в краткосрочной перспективе, что связано с возвратом к состоянию предшествующей автономии как можно скорее.

Ход операции:

• Введение катетера в общую бедренную артерию на уровне левой паховой складки.
• Применение баллонной пластики для лечения стеноза.
• Создание стента при поражении сосудов.

Эти процедуры реваскуляризации должны выполняться в специализированных клиниках. Эндоваскулярный подход может быть легко выполнен в операционной и может при необходимости выполняться при сопутствующих трофических расстройствах (дебридинг, повязка или ампутация) в сотрудничестве с специалистами по травматологии или пластическими хирургами.

Две основные проблемы эндоваскулярного лечения — получение удовлетворительного начального результата с повторным открытием закупоренных сегментов артерий и поддержание этого результата как можно дольше. Недавние инновации позволили достигать успеха в лечении почти в 80% случаев. Стандартная процедура — это иссечение места поражения, за которой следует дробление атероматозной бляшки путем надувания баллона.

Чтобы снизить скорость повторного стеноза, угрожающего проницаемости сосудов, надо исследовать коронарные сосуды. Рекомендуется установка стентов, лучше адаптированных к прооперированным артериям.

Видео «Дискуссия эндоваскулярных хирургов на тему ишемии нижних конечностей»

В этом видео приводится отрывок из дискуссии специалистов в области лечения этой болезни в котором затрагиваются методики диагностирования и лесения заболевания.