Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда

Безболевая болезнь сердечной мышцы — особая форма ишемического заболевания сердца с независимо выявляемыми показателями недостатка снабжения сердечной мышцы кровью, не выражающимися в боли. Болезнь не сопровождается обычными для ИБС признаками ‒ одышкой, экстрасистолией, болевым синдромом. Объективные способы изучения (кардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют отличительные для грудной жабы изменения сердечной мышцы. Вопреки бессимптомности, «тихая» болезнь имеет негативные последствия и требует своевременного лечения ‒ изменения образа жизни, лекарственной терапии, а иногда кардиохирургического вмешательства.

Тихая ишемия миокарда представляет собой сердечную патологию, которая заставляет клетки миокарда страдать от частичного или полного недостатка кровотока.

При этом чувствуются дискомфорт, боль. Вероятна нейропатия, или увеличение порога восприятия боли. Опасности этого состояния, конечно, связаны с его характером. Недуг этот зачастую бессимптомный, пациент не осознает, что он страдает, пока некоторые его миокардиальные клетки отмирают. Эта патология часто встречается у людей с диабетом, как одно из осложнений развития этого диабета, невропатии, разрушает часть определенных нервов, что приводит к уменьшению или даже полному отсутствию ощущения боли в этом районе, иннервированном этими нервами: в этом случае это сердечные нервы.

Симптомы

Болезнь по определению бессимптомна. Вот почему ее называют тихой. Но если симптомы отсутствуют, болезнь развивается. Это может привести к инфаркту миокарда (быстрый некроз сердечных клеток).

Безболевая ишемия миокарда представляет собой преходящее нарушение кровотока в сердечной мышце и метаболизма в ней.

Диагностика

Бессимптомная ИБС может быть коварной, когда инфаркт миокарда развивается на фоне совершенно неожиданных явлений. Диагностика и лечение подразумевает проведение различного комплекса терапевтических мероприятий. Диагноз проводится после наблюдения электрокардиограммы (регистрации электрической активности сердца) при проведении специальных обследований:

• электрокардиограммы или ЭКГ;
  
• ЭКГ: запись сердечной деятельности при физической нагрузке, как правило, на подвижном полотне или велосипеде;
  
• запись ЭКГ с помощью аппарата Холтер (запись от 24 до 48 часов);
  
• сцинтиграфия миокарда, которая помогает визуализировать участки, где есть поврежденные клетки;
  
• УЗИ, которое изучает сердечную деятельность в период отдыха и усилием.

Рекомендуется проводить одно из этих обследований у некоторых типов людей, особенно диабетиков определенного возраста или тех, кто болел в течение многих лет, и носителей других сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гипертония, избыток холестерина, табакокурение, ожирение.

Безболевая форма ИБС представляет собой распространенное явление, которая может встречаться у 50% населения.

Лечение

Лечение будет основываться на тех же методах, что и в случае с классической ишемиией миокарда, и будет зависеть от результатов этих исследований. Если это не будет сделано, как уже рекомендуется при сахарном диабете, курение должно быть приостановлено, также надо перейти на хорошо сбалансированную диету, пролечить другие сердечнососудистые заболевания. Особенно опасны, высокий уровень холестерина или высокое кровяное давление. Лечение обычно включает хирургическое лечение для реваскуляризации поврежденной области сердца, иногда со стентированием. Затем необходимо провести последующее наблюдение.

Стенокардия не является наиболее распространенным проявлением ишемической болезни сердца, стабильной или нестабильной. Тихая или бессимптомная ишемия является наиболее распространенным ишемическим заболеванием коронарной артерии. Но ее распространенность остается весьма изменчивой в зависимости от исследуемой популяции (2-4% у бессимптомных пациентов, 20-30% после инфаркта миокарда, 40-60% при стабильной стенокардии и 60-80%, если они нестабильны). В этом контексте тихая ишемия вызывает много вопросов о рациональном использовании различных диагностических средств:

• стресс-тестирование;
• электрохимиографическая запись Холтера;
• методы визуализации стресса.

Безболезненная ишемия представляется особой формой ишемической болезни сердца. Боль при стенокардии считается основным признаком ишемии миокарда. Развитие неинвазивных методов выявления болезни коронарных артерий показало, что стенокардия является нечувствительным критерием для ишемии миокарда (75% ишемических эпизодов являются бессимптомными). Тихая ишемия миокарда может быть диагностирована в трех случаях в соответствии с классификацией:

1. у бессимптомных субъектов без истории ишемической болезни сердца с распространенностью 2-4%;
2. у бессимптомных пациентов после инфаркта миокарда (от 20% до 30%);
3. у пациентов с коронарной артерией частота, по оценкам, составляет 60-80% в нестабильной стенокардии и 40-60% в случае стабильной стенокардии.

Почему миокардиальная ишемия атакует молча?

Было упомянуто об отказе системы генерации своеобразных сигналов, связанных с нейропатией, например, у диабетиков или отдельных лиц с нарушением в восприятии боли. Таким образом, у пациентов с тихой ишемией порог болевых ощущений и концентрации эндорфина в крови выше.

Появление тихой ишемии при Холтерской электрокардиографической записи без ускоренной ЧСС указывает на уменьшение подачи кислорода из-за эндотелиальной дисфункции. Она имеет место при спазме или образовании тромбов. И наоборот, увеличению частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления может предшествовать тихий эпизод ишемии. Это происходит в течение первых четырех часов после пробуждения, и потому сердечно-сосудистые патологии являются наиболее частыми. Такая реакция соответствует уровням циркулирующих катехоламинов, агрегации тромбоцитов, частоты сердечных сокращений и повышенному сосудистому сопротивлению.

Стенокардия появляется только тогда, когда ишемический удар становится длительным. Он представляет собой последнее проявление ишемии миокарда, возникающее последовательно после аномалий в кровотоке, а затем метаболизме миокарда (обнаруживается изотопными методами), нарушений гемодинамики (увеличение диастолического давления левого желудочка), затем сокращений (обнаруживается стрессовой эхокардиографией или фармакологическим стрессом добутамина) и, наконец, аномалии сегмента ST-T (обнаруживаются с помощью электрокардиографической записи Холтера или стресс-теста).

Таким образом, ишемия миокарда может оставаться совершенно тихой, если этот каскад событий прерывается перед появлением стенокардии.

Как диагностировать тихую ишемию?

Неинвазивные диагностические тесты для бессимптомной ишемии миокарда такие же, как и при болезни коронарной артерии.

Классический стресс-тест

Классическим электрокардиографическим критерием для ишемии миокарда является возникновение горизонтального или нисходящего смещения сегмента ST по меньшей мере 0,1 мВ (1 мм) при 80 мс от точки J и сохранение в течение по меньшей мере 30 секунд. У пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых есть электроположительный стресс-тест, коронарные поражения одинаковы независимо от того, сопровождается ли эта депрессия стенокардией, но продолжительность усилий больше, а частота сердечных сокращений при пике усилий выше при тихой ишемии. У больных с поражениями коронарных артерий, около 30% из электрически положительных нагрузочных тестов бессимптомно. Фальшивый негатив чаще встречается, если усилия недостаточны или у пациентов с низкой вероятностью ишемической болезни сердца при предварительном тестировании.

Электрокардиографическая запись по холтеру

24-часовой или 48-часовая Холтерская электрокардиографическая запись — интересный метод диагностики ишемии миокарда в повседневной жизни.

По мере того как технические аспекты, необходимые для обнаружения ишемии являются более сложными, чем для аритмий и с учетом частоты сердечных сокращений, сдвиг в Т-0,1 мВ должны присутствовать, по крайней мере, три минуты. Выделенные модификации T-волны и ST-сдвиги с шагом 0,1 мВ менее специфичны. Однако повышение ST более 0,3 мВ, указывает на спастический стенокардию (стенокардия Принцметалла). Благодаря этой методике была продемонстрирована большая изменчивость в количестве и продолжительности ишемических эпизодов, обнаруженных с 1 дня до следующего обострения.

Миокардиальная сцинциграфия с таллием 201

Диагностический критерий тихой ишемии при использовании теста с таллием — это появление в отсутствии стенокардии, устойчивости к стрессу (стресс или дипиридамол) с перераспределением радиоизотопа на четвертый час. Метод характеризуется хорошей чувствительностью и специфичностью при обнаружении тихой ишемии, в том числе у диабетиков. Этот метод уменьшает количество ложных срабатываний и негативных результатов при стресс-тесте и записи Холтера. Тем не менее, это, как правило, не тест первого выбора, за исключением некоторых особых случаев (блокада левых ветвей, осложнений инфаркта), когда электрокардиограмма покоя уже имеет аномалии фазы реполяризации.

Стресс-эхокардиография

Диагностический критерий тихой ишемии при стрессовой эхокардиографии (под воздействием усилия или добутамина) — это появление в отсутствие стенокардии сегментарной патологии левого желудочка. Этот метод стал альтернативой предыдущему способу при оценке болезни коронарной артерии. Тем не менее, он требует наблюдения и получения качественных изображений.

Какова прогностическая ценность тихой ишемии?

Тихая ишемия не проявляется только в долгосрочной перспективе, повторные ишемические эпизоды могут приводить к стойкой сократительной дисфункции левого желудочка (спящий миокард) или инфаркту миокарда.

Прогноз связан не с болью в пояснице, а с коронарными поражениями и ишемией, симптоматическими или нет. В более раннем исследовании ученых, впоследствии подтвержденном, у пациентов с нестабильной стенокардией тихая ишемия является наиболее важным прогностическим фактором риска инфаркта миокарда или реваскуляризации в течение одного месяца. Пациенты с постинфарктной ишемией имеют идентичные осложнения, независимо от того, сопровождается ли ишемия или нет стенокардией. У пациентов со стабильной ишемией коронарных артерий и ишемией миокарда, показанных неинвазивным тестом, долгосрочные показатели сердечно-сосудистых осложнений схожи. Неважно, является ли ишемия симптоматичной или тихой.

В этой ситуации не доказано, позволяет ли антиангинальное лечение улучшить прогноз устойчивости стенокардии. Прогностическую ценность тихой ишемии у бессимптомных субъектов сложнее оценить. Это связано с тем, что у этих субъектов часто есть незначительные факторы риска заболевания коронарной артерии, а используемые методы исследования (стресс-тест или Холтер) чаще ложноположительные. Однако подтвержденная ишемия миокарда у бессимптомного пациента или диабетика является показателем неблагоприятного прогноза.

Лечение пациентов с коронарными заболеваниями основано на искоренении симптомов стенокардии. Ишемия, однако, является важной областью, поскольку она определяет прогноз. По этой причине было оценено несколько анти-ишемических препаратов. В целом, большинство антиангинальных методов лечения было расценено положительно. Было доказано, что они эффективны в снижении частоты и продолжительности эпизодов стенокардии без их полного устранения. Хотя нитраты были первыми используемыми препаратами, на сегодня имеется мало данных об их влиянии на тихие ишемические эпизоды. Они уменьшают частоту и длительность симптомов на 35% у пациентов с яркими проявлениями, но не очень эффективны в уменьшении тихой ишемии. Бета-блокаторы могут быть препаратами первого выбора, так как они имеют наибольшую ценность у стабильных пациентов с коронарной артерией и острых коронарных синдромов.

Они уменьшают частоту тихих эпизодов ишемии на 59% и их продолжительность на 69%. Исследуемые препараты (атенолол, пропранолол и бисопролол) привело к снижению одного и того же симптома. По-видимому, бета-блокаторы более эффективны, чем антагонисты кальция в подавлении тихой ишемии. Такой вывод был сделан из двух исследований, на основе сравнения бисопролола и нифедипина, а также атенолола и дилтиазема. Однако исследование не обнаружило разницы между атенололом и нифедипином в его отсроченной форме. Исследования, которые были сосредоточены на определении эффективности терапии при эпизодах ишемии, показывают снижение на 46% по частоте и на 36% — в плане продолжительности.

Каково место реваскуляризации миокарда при тихой ишемии?

Было проведено исследование, которое сравнивало эффекты антиангинального препарата с реваскуляризацией миокарда (чрескожная ангиопластика или шунтирование коронарной артерии) при тихой ишемии, обнаруженной при физической нагрузке или записи Холтера.

Реваскуляризация миокарда является более эффективным методом, чем лекарственная терапия, в снижении частоты и продолжительности ишемических явлений.

Прямое сравнение двух режимов реваскуляризации миокарда с помощью чрескожной ангиопластики или коронарной шунтирующей хирургии является преимуществом хирургической реваскуляризации, которая, вероятно, предлагает более полное восстановление кровотока в миокарде.

Тихая ишемия определяется наличием ишемии в отсутствие стенокардии или эквивалентов стенокардии. Различные неинвазивные методы, такие как стресс-тестирование, регистрация Холтера и исследования сердечной визуализации (сцинтиграфия с таллием и стресс-эхокардиография), могут выявлять наличие ишемической болезни сердца, а также тихой ишемии. Стресс-тест остается наиболее часто используемым методом.

Сцинтиграфия с таллием и стресс-эхокардиография улучшают диагностические показатели тихой ишемии и выявляют эпизоды без изменений электрокардиографии.

Запись Холтером предоставляет информацию о начале возникновения, частоте и продолжительности тихих ишемических эпизодов. У всех бессимптомных пациентов и людей с симптомами подтвержденная ишемия миокарда является показателем плохого прогноза. При нестабильной стенокардии и после инфаркта миокарда тихие эпизоды ишемии также идентифицируют подгруппу пациентов с более высоким риском инфаркта. В обычной клинической практике поиск тихой ишемии не рекомендуется для пациентов с коронарным риском с низким риском из-за его стоимости и результатов диагностики. Стресс-тест выявляет подавляющее большинство пациентов со значительной ишемией и остается наиболее важным скрининговым тестом на ишемическую болезнь сердца.

Анти-ишемические препараты, особенно бета-блокаторы, уменьшают, но не полностью подавляют эпизоды тихой ишемии. Реваскуляризация миокарда более эффективна, чем медикаментозное лечение с точки зрения снижения частоты и продолжительности ишемических событий.

Ишемия нижней конечности находится в начале артериальной болезни (заболевания артерий) может привести к перемежающейся хромоте, то есть боли в ногах при ходьбе. В этом случае использование сосудорасширяющих препаратов (чтобы открыть просвет сосудов) эффективно при условии, что ишемия не является слишком выраженной.

Ишемия миокарда (сердечной мышцы) вызывает стенокардию (боль в груди), что обычно происходит во время физических упражнений, или после воздействия холода во время переваривания пищи, при гипертиреозе (повышение уровня гормонов щитовидной железы в крови), тахикардии (быстрый сердечный ритм). Когда миокардиальная ишемия не дает каких-либо признаков, ее можно обнаружить с помощью электрокардиограммы и, более точно, с помощью Холтера (электрокардиографическая запись в течение 24 или 48 часов).
Ишемия головного мозга является вторичным по отношению к снижению кровяного давления артерий головного мозга или центральной нервной системы. В этом случае оксигенация нейронов (нервных клеток) уже не обеспечивается должным образом, потому что давления в кровеносных сосудах недостаточно для притока крови в нейроны. Церебральная ишемия, вероятно, приведет к гемиплегии, т. е. параличу половины тела, афазии (проблемам с речью) или церебральному инфаркту (некроз, разрушение мозговой ткани).

Колит возникает иногда из-за проблем с кровообращением в стенке кишечника, как итог уменьшения его на этом уровне.
Синдром Рейно: поражаются пальцы рук и ног, а также в других частях тела, есть мелкие артерии, которые называются артериолами. Когда они спазмируются, они закрываются, то есть их просвет уменьшается, что приводит к уменьшению васкуляризации на этом уровне. В медицинских терминах это называется пароксизмальной ишемией, которая проявляется в последовательных эпизодах бледности и цианоза (цветной рисунок на сером и синем фоне, отражающий недостаток кислорода в пальцах). Ярко-красная окраска, связанная с болью в пораженных пальцах, может быть вызвана со слишком резким потеплением или эмоциональным напряжением, прерывающим приток крови. Место этого явления иногда ограничено двумя или тремя пальцами каждой руки. По оценкам, феномен Рейно затрагивает около 10% населения в целом.

Некроз головки бедренной кости. Недуг, при котором происходит разрушение головки бедренной кости, происхождение которого не выяснено. Причинами этого явления являются увеличение размера жировых клеток костного мозга, сжимающих кровеносные сосуды, и, таким образом, создание ишемии костной ткани, составляющей головку бедренной кости. Эта гиповаскуляризация (снижение васкуляризации) происходит на ослабленной кости. Это приводит к разрушению более или менее важной части головки бедренной кости.
Ишемия зрительного нерва и острый папиллит обычно поражают пожилых пациентов, страдающих от атеросклероза или болезни Хортона (которая включает в себя воспаление височной артерии). Сосочек представляет собой круглую область глаза, соответствующего определенной области зрительного нерва. Он расположен на сетчатке, где встречаются оптические волокна из ганглиозных клеток — нервных клеток сетчатки. Диск диаметром около 1,5 мм, бледнее, чем остальная сетчатка, и выглядит слегка приподнятым, особенно в области, обращенной к носу. Возникновение этого заболевания заявляет о себе внезапным снижением зрения на 1 глаз.

Неотложная помощь зависит от приема вазодилататоров и антикоагулянтов. Вазодилататоры — это препараты, предназначенные для увеличения просвета сосудов. Некоторые врачи используют антитромбоцитарные препараты, кортикостероиды (кортизон) же назначают, в основном, при болезни Хортона.

Некоторые осложнения, возникающие во время диабета, выявляются более или менее долговременно и в основном относятся к повреждениям, вторичным по отношению к разрушению капилляров (очень мелкие сосуды), а также к мелким артериям некоторых органов, почек и сетчатки в частности. Осложнения также влияют на тромбоциты (элементы, которые играют роль в свертывании крови). Диабетическая стопа в числе серьезных и частых осложнений, которые являются вторичными по отношению к расстройствам сосудов, и связаны с атеросклерозом крупных артерий и их упрочнением. Малые артерии могут подвергнуться микроангиопатии (артериолы и капилляры), что приводит к ишемии тканей или отсутствию кровообращения некоторых областей.

Ишемия миокарда и инфаркт

В то время как гипоксия представляет собой недостаточный запас кислорода без снижения перфузии тканей, ишемия характеризуется снижением перфузии, приводящей к недостатку кислорода и метаболических составляющих, а также неполному выведению метаболитов. Она представляет собой боль в тканях из-за дисбаланса между потреблением ключевых элементов кислорода.

Неадекватная подача O2 может быть вызвана вазоспазмом, плотным стенозом, обструкцией (тромбоз сосудов), гипотонией, тяжелой анемией или гипоксией; он чаще всего ответственен за острый коронарный синдром. Миокард выживает при тяжелой ишемии при комбинации ингибирования сокращений и анаэробного гликолиза.
Избыток потребности в O2 связан с тахикардией, повышенным напряжением стенок и стимуляцией симпатического стресса, не сопровождающимся соответствующим увеличением коронарного потока, эта ситуация характерна для хронических эпизодов стенокардии.

Стабильная коронарная бляшка представляет собой фиксированное, фиброзное или кальцинированное атероматозное осаждение, что приводит к плотному стенозу (более 75%) и хронической стенокардии, это поражение хорошо видно в коронарографии и вызывает симптоматическое определение стресс-тестов. Нестабильная бляшка — это воспалительное липидное образование, покрытое тонкой и рыхлой капсулой, подверженное разрыву, поскольку он провоцирует выраженный стеноз, его риск в основном связан с его воспалительной активностью и агрегацией тромбоцитов. Хотя он вызывает три четверти острых коронарных синдромов, разрыв бляшек составляет лишь 45% послеоперационных инфарктов.

Периодические эпизоды ишемии могут структурно изменить миокард, и возникают гипертрофия, интерстициальный фиброз, склероз. Секреция эндотелина и ангиотензина II внушительная, эти два вещества имеют сосудосуживающие эффекты, но также усиливают интерстициальный фиброз. Ангиотензин II способствует гипертрофии мышечных клеток, также является фактором, который активирует фибробласты и, с определенного момента, вызывает апоптоз.

Стенокардия вызвана высвобождением аденозина. Стабильная стенокардия является отличительной чертой хронического снижения локального кровотока коронарным стенозом, что приводит к дистальной ишемической боли по мере увеличения потребности в O2. При нестабильной стенокардии эрозия или трещина в нестабильной бляшке ставит кровоток в контакт с липидами и макрофагами бляшки. Это приводит к локальной вазоконстрикции и адгезии тромбоцитов, что приводит к образованию тромба, который может стать окклюзионным или спонтанно лизироваться в течение 10-20 минут.

Острый коронарный синдром

В первые несколько минут после окклюзии коронарных сосудов ряд изменений происходит в следующем хронологическом порядке:

• снижение функции желудочка (диастолическая дисфункция);
  
• систолическая дисфункция и снижение напряжения стенки систолы;
  
• модификация сегмента ST в ЭКГ;
  
• появление клинической стенокардии;
  
• полное отсутствие кровотока длительностью более 20 минут вызывает некроз.

Сегментарная эхокардиографическая дисфункция происходит за 1-2 минуты до сбоев в электрической проводящей системе. Это провоцирует уменьшение кровотока, чтобы способствует гипокинезии. При уровне более 80% вероятны акинезии. Эти изменения потенциально обратимы за счет реваскуляризации. Фиксированная гипокинезия появляется при эхокардиографии в данной области, когда более 20% толщины стенки подверглось инфаркту, инфаркт более 40% толщины требуется, чтобы вызвать акинезию. Падение систолического напряжения стенки достигает надира на пятой минуте. Ишемическая область проявляет парадоксальное движение в виде постсистолического сокращения и утолщения, которое не способствует выбросу крови, поскольку они возникают после закрытия аортального клапана, с другой стороны, они нарушают протодиастолическую релаксацию. Гемодинамические эффекты зависят от пораженной области желудочка и ее местоположения: поражение 25% миокарда приводит к желудочковой недостаточности. Передний или боковой инфаркт имеет большее гемодинамическое значение, нежели поражение задней стенки.

С патофизиологической точки зрения механизмы, связанные с острыми коронарными синдромами, можно разделить на три категории:

1. Обструктивный атероматоз с системной воспалительной реакцией, последняя характеризуется множественным разрушением бляшек, активацией нейтрофилов, макрофагов и Т-клеток и местным высвобождением цитокинов. Тромб препятствует просвету.
2. Обструктивный атероматоз без воспалительной реакции, физические стрессорные факторы (механический стресс артериальной стенки) или эмоциональные триггеры с гипертонией, локальной вазоконстрикцией, активацией тромбоцитов. Физические изменения пластин могут привести к массивной кристаллизации холестерина и их разрыву.
3. Неинфекционный атероматоз. Интенсивная вазоконстрикция присутствует в эпикардиальных сосудах и на уровне микроциркуляции. Эндотелиальная функция ослаблена и вызывает вазоспазм, тогда как она не должна отзываться в ответ на симпатическое раздражение.
   Разрыв пластинки и адгезия тромбоцитов к крейсерской зоне вызывают образование более или менее окклюзионного тромба, который классически считается общим патофизиологическим субстратом острых коронарных синдромов. Но многие исследования показали наличие тромбов на поврежденных бляшках у пациентов с ишемическими симптомами.

Видео «Безболевая ишемия»

В этом видео не только рассказывается о самом заболевании, но и о его происхождении симптоматике и лечении. В частности и о тихой форме прохождения болезни.